ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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登録団体名
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３級位受審申込書申込責任者
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連絡先
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*申込は、楷書で正しく記入のこと（なぐり書き・略字は誤字の要因になるので受付しません）
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*前級合格年月日、１級受審者は２級受領日、２級受審者は３級受領日を記入してください。
審査日2022.6.19
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*中学生が３級受審しないで２級を受審する。高校生が２級を受審しないで１級を受審
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　する時は前級を記入をしないで下さい（過去に合格していれば記入してください）。
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*特別審査の受審者は「特別審査欄に特」と記入してください。
３級受審は無
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受審フリガナ性別生年月日学年年　齢住　　　　所学校・職業前級合格備考特別審査登録番号金額　円
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級氏 名℡年月日（団体）
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例　　3級三島　剣道男2012.4.2小学４年10伊豆の国市韮山山木１１４－４小学生　　　　　　　中学生　　　　　　　高校生　会社員前級取得日所属団体名か要項通りに記入級位取得者は登録番号を記入希望取得級の金額・特別含む
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０８０－５２９６－１０６８所属が分かる名前
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3級122三島ー
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☎
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3級122三島ー
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