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 厚生労働大臣杯　全国身体障害者ゴルフ大会 第32回ザ・チャレンジドゴルフトーナメント
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　参加申込書（2026年11月3日開催）
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ふ り が な
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氏　　　名
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生 年 月 日T・S・H　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　　　　　　　　（年齢）　　　　　　　　才
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住所（自宅）
〒　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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＊勤務先の場合は社名を記入
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連 絡 先
TEL　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　
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携帯電話番号及び緊急連絡先　　　　　　　　　　　　 　-　　　　　　　　　　-
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メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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障がい名
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障がい名と状況障害者手帳NO　　　　　　　　　　　 （初参加の方は必ず障害者手帳の写しを添付して下さい）
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　　　付き添い　　　　　　有　　　　　　無　　　　　　　・　　　　　　車いす　　 　　有　　　　　　無
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参加競技種目
　【大会参加部門を ○で囲んでください】　　　　　　　
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①上肢　②下肢　③上肢/下肢　④内部　⑤片麻痺　⑥視覚(弱視・全盲)、⑦聴覚　⑧車いす　⑨知的　　　　　　　　⑩チャンピオン
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参 加 回 数
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回目　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　初参加
）　回目　＊初めて参加される方は、どのようにしてこの大会を知り、参加しましたか？　
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初参加の理由　（　）
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交流会確認11月2日 チャレンジド交流会参加　　　　　　 　する　　　　　　・　　　　　しない　　　　　　　（参加費無料）
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交流会参加の同伴者 （　　　　　名）　同伴者名 （　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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お振込み金額　 内　　　訳　　　　　　　　　　（お振込みの確認ができましたら申込完了とさせていただきます。）①参加費用
16,000円		プレー費　12,000円　　
参加費 4,000円[食事（朝・昼・表彰式）・記念品・賞品]		16,000 円
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②介助者費用
2,000円/1名		11/3 介助者 　【　　　　名】　（名前　　　　　　　・　　　　　　　　） 　円
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③ご協賛　 1口1,000円【　　　　　　　　　　　　　　】 口円
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お振込み金額合計円
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送迎バスの利用11月2日交流会　グリーンパーク津　⇔　津CC
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11月3日大会当日　　グリーンパーク津　→　津CC、津CC　→　津駅西口
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連絡欄　　　　　　　　　　　＊記念品ポロシャツサイズ(JP)　S ・ M ・ L ・ XL ・ 3L (〇印下さい)
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オプション11/2　ゴルフ　ハーフラウンド （料金 5,000円　税別、　料金は当日フロントにて徴収します）
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希望者のみ11/2　ゴルフ　１Ｒプレー　（料金 10,000円　税別、　料金は当日フロントにて徴収します）
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振込先　三菱UFJ銀行　名古屋営業部　普通　6891579　　トクヒ）ニホンザ・チャレンジドゴルフキョウカイ
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連絡先　　　ＮＰＯ法人日本ザ・チャレンジドゴルフ協会　　Tel　０５９－２５３－６６０５　Fax 059-237-3612　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒514-0077　三重県津市片田長谷町30番地　津カントリー倶楽部内　　Mail : challenged@tsu.co.jp
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【お願い】　＊視覚障がい者・車イスの方は、必ずパートナー（介助者）が必要です。
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　　　　　 　＊E-MAILアドレス・FAXをお持ちの方は、必ずご記入ください。
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＊事務局記入欄申込受付フロー　
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