ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
1
ফরম-২৭
2
[ধারা ৮০ এবং বিধি ৬৯(২) ও ৭০ দ্রষ্টব্য]
3
দুর্ঘটনার নোটিশ
4
(প্রত্যেক আহত / নিহত ব্যাক্তির জন্য পৃথক নোটিশ)
5
১।(ক)
কারখানা বা প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা :
ৎ
6
7
(খ)
কারখানা বা প্রতিষ্ঠানের রেজি: নং :
8
(গ)
টেলিফোন ,মোবাইল, ফ্যাক্স ও ইমেইল নং:
9
২।(ক)
ব্যাবস্থপনা কতৃপক্ষের নাম ও ঠিকানা:
10
11
(খ)
ঠিকাদারের নাম ও ঠিকানা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) ফোন নং সহ):
12
13
৩।
প্রতিষ্ঠানের উৎপাদিত দ্রব্য / সেবার প্রকৃতি ও ধরন:
14
৪।
দুর্ঘটনার তারিখ ও সময়:
15
৫।
স্থান/শাখা/বিভাগ ( যেখানে দুর্ঘটনা সংঘটিত হয়েছে):
16
৬।
দুর্ঘটনার সংক্ষিপ্ত বিবরন:
17
(ক)
দুর্ঘটনার কারন:
18
(খ)
জখমের প্রকৃতি:
(সামান্য/গুরুতর/মৃত্যু):
19
(গ)
কাজে অনুপস্থিতি থাকিবার সম্ভাব্য দিনের সংখ্যা:
20
৭।
দুর্ঘটনা কবলিত ব্যাক্তির বিবরন:
21
(ক)নাম :
22
(খ)ঠিকানা:বর্তমান :
23
স্থায়ী :
24
(গ)বয়স:
25
(ঘ)লিঙ্গ:
(ঙ) কার্ড বা টোকেন নং :
26
(চ)পদবী:
(ছ) মজুরি:
27
৮।
দুর্ঘটনা সাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা :
28
(ক)
29
(খ)
30
৯।
দুর্ঘটনা পতিত ব্যাক্তিকে যে রেজিস্টার্ড চিকিৎসকের প্রদান করা হইয়াছে তাহার নাম ও ঠিকানা:
31
32
১০।
দুর্ঘটনার নোটিশ প্রেরনের তারিখ ও সময়:
33
34
35
মালিক / ব্যাবস্থাপকের স্বাক্ষর
36
37
38
39
ব্যাখ্যামুলক টিকা:
40
১।
উপরি-উক্ত ছকে প্রদত্ত তথ্য স্থায়ী এবং মেীসুমি কারখানার ক্ষেত্রে পৃথকভাবে প্রদান করিতে হইবে।
41
২।
এটি পূরনের সময় নিম্মবর্নিত সংঙ্গাসমূহ স্মরন রাখিতে হইবে:
42
(ক) “ স্থায়ী পূর্ন দৈহিক অক্ষমতা” বলিতে আহত শ্রমিকের উভয় চোখের শক্তি সম্পূর্ন নষ্ট হওয়া অথবা প্রাথমিক প্রতিবেদন বা উহাতে উল্লেখিত কপিতয় জখমের মিলিত ফলশ্রুতিতে
43
উপার্জন ক্ষমতা হ্রাসের সর্বমোট হার যদি শতকরা একশ ভাগ বা উহার অধিক হয় ।
44
(খ)
“ স্থায়ী আংশিক অক্ষমতা” বলিতে এমন অক্ষমতা বুঝাইবে যাহা আহত শ্রমিকের উপার্জন ক্ষমতা শ্রমিকটি দুর্ঘটনার সময় যে নির্দিষ্ট সকল কাজ করিতে সমর্থ ছিলেন
45
উহার সব ক্ষেত্রে হ্রাস করিয়া দেয় :
46
তবে শর্ত থাকে যে, প্রাথমিক রিপোর্টে ফরমে নির্দিষ্ট সকল জখমই স্থায়ী আংশিক অক্ষমতা সৃষ্টি করে বলে গন্য হইবে ;
47
(গ)
“ অস্থায়ী দৈহিক অক্ষমতা” বলিতে এমন অক্ষমতা যাহা শ্রমিককে কাজে যোগদানে অপারগতা প্রকাশ করে ।
48
(ঘ)
গুরুতর দৈহিক জখম বলিতে স্থায়ী আংশিক সৃষ্টিকারী জখম ব্যতিীত অন্য জখম যাহার ফলে শ্রমিক বিশ দিনের অধিক কাজে অনুপস্থিত থাকিতে বাধ্য থাকিতে বাধ্য হন
49
এমন জখম বুঝাইবে; এবং
50
(ঙ)
সামান্য দুর্ঘটনা বলিতে এমন জখম বুঝায় যাহার ফলে অাহত ব্যাক্তি দুর্ঘটনা ঘটার ৪৮ ঘন্টার মধ্যে কাজে ফিরে অাসিতে অসমর্থ হন।
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100