ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN KEAGAMAAN PROGRAM TASIK BERKARAKTERNomor Reg :
4
5
Nomor :
Tanggal Surat
:
6
Perihal :
Tanggal Terima
:
7
8
*DATA PEMOHON
9
10
Bismillahirrahmanirrahim
11
Bersama ini saya mengajukan permohonan Bantuan Dana Kegiatan ke BAZNAS Kota Tasikmalaya, bahwa data dibawah ini adalah benar dan bisa dipertanggungjawabkan.
12
13
Nama lengkap :
14
15
NIK:
16
17
Jabatan:
18
19
Alamat tempat tinggal
:
20
21
22
23
24
25
Jenis Kelamin:Laki-LakiPerempuan
26
27
Tanda Pengenal:KTPKKSIM
28
29
KP/KMLainnya
30
31
No. Telepon/ HP:
32
33
Nama Lembaga:
34
35
Alamat Lembaga:
36
37
Tempat Kegiatan:
38
39
Jenis Kegiatan:
40
41
Biaya Yang Diperlukan
:
42
43
Sasaran Kegiatan :
44
45
Keterangan Pendukung
:
46
47
48
Persyaratan:FC KTPRAB
Surat Keterangan Domisili Lembaga
49
50
Foto Bangunan (Depan, Samping, Dalam)
51
52
53
*
54
55
PemohonUnit Pengumpul Zakat Kelurahan
56
57
58
59
Ttd & Nama LengkapTtd & Nama Lengkap
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100