ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบฟอร์มตรวจประเมินผลกิจกรรม 5 ส - ประเภทโรงงาน
2
3
ชื่อหน่วยงาน ..............................................................
วันที่ตรวจ ....................................
4
ชื่อกรรมการ/ผู้ตรวจให้คะแนน .................................................................................
5
6
เกณฑ์การประเมิน
0 = ไม่มี หรือต้องแก้ไข/ปรับปรุงใหม่ 1 = ควรปรับปรุงเพิ่มเติม
7
2 = พอใช้/เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐาน 3 = ดี
8
4 = ดีมาก (เต็ม 100 คะแนน)
9
10
หัวข้อการประเมินรายละเอียดการพิจารณาคะแนน
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
11
เต็มได้
12
1.สภาพแวดล้อม
1. มีการสะสางสิ่งของที่ไม่ได้ใช้งานบ่อย หรือไม่จำเป็น
4
13
 ออกจากที่ทำงาน
14
2. มีการจัดเก็บสิ่งของ / อุปกรณ์เป็นระเบียบ ไม่เกะกะ
4
15
 ทางเดิน / ทางหนีไฟ
16
3. พื้นที่มีความสะอาด เป็นระเบียบเรียบร้อย4
17
4. ไม่มีคราบน้ำมัน คราบสกปรก หรือกองขยะบนพื้น
4
18
5. มีถังขยะมากพอและตั้งอยู่ในจุดที่เหมาะสม4
19
6. มีการจัดเก็บอุปกรณ์เครื่องใช้เป็นระเบียบ
4
20
7. อุปกรณ์ดับเพลิงอยู่ในตำแหน่งที่หยิบใช้ได้สะดวก
4
21
8. มีการติดป้ายบอกชื่อหน่วยงานหรืออื่นๆที่จำเป็น
4
22
2.เครื่องจักร
1. มีป้ายบอกชื่อผู้รับผิดชอบประจำเครื่องจักร
4
23
2. ไม่มีสิ่งของที่ไม่จำเป็น ไม่เกี่ยวข้องวางบนเครื่องจักร
4
24
3. มีการทำมาตรฐานหรือวิธีการใช้งาน / ทำความสะอาด
4
25
 ประจำเครื่องจักร
26
4. มีการจัดเก็บเครื่องมือประจำเครื่องจักรในตำแหน่งที่
4
27
 สะดวกต่อการหยิบใช้งาน
28
5. มีการทำความสะอาดเครื่องจักรเป็นประจำ4
29
6. มีระบบเตือนความปลอดภัย(ใช้สี/ป้าย) ประจำเครื่อง /
4
30
 บริเวณโดยรอบ
31
หัวข้อการประเมินรายละเอียดการพิจารณาคะแนน
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
32
เต็มได้
33
3.เครื่องมืออุปกรณ์
1. ไม่มีอุปกรณ์ที่ไม่จำเป็น/ไม่เกี่ยวข้อง/ชำรุดวางปะปน
4
34
2. ไม่มีฝุ่นคราบสกปรกเกาะ4
35
3. เครื่องมืออุปกรณ์อยู่ในสภาพหยิบง่าย หายรู้ ดูงามตา
4
36
4. มีการกำหนดที่วางที่แน่นอน และมีป้ายบอก4
37
5. มีการทาสี ตีเส้นกำหนดเขตการวาง4
38
4.อุปกรณ์ไฟฟ้า
1. มีการสะสางสิ่งของที่ไม่จำเป็น/ไม่เกี่ยวข้องออกจากตู้
4
39
 ไฟฟ้า
40
2. มีเครื่องหมายแสดงการเปิด-ปิด / ควบคุมการทำงาน
4
41
 ของตู้ควบคุมไฟฟ้า
42
3. มีการรักษาความสะอาดของตู้ควบคุมไฟฟ้า4
43
4. มีการเก็บและเดินสายไฟ สายโทรศัพท์เรียบร้อย ไม่
4
44
 สะดุดหรือเกะกะทางเดิน
45
5. ไม่มีอุปกรณ์ไฟฟ้า ปลั๊กไฟ หลอดไฟชำรุดเสียหาย
4
46
6. มีผังสวิทซ์ไฟ4
47
5.การดำเนินกิจกรรม 5ส
1. พนักงานแต่งกายถูกต้องตามระเบียบที่กำหนดไว้
4
48
2. มีความพยายามในการปรับปรุงพื้นที่ มีแผนงานชัดเจน
4
49
3. มีผังแบ่งพื้นที่ดูแลความเรียบร้อย และความสะอาด
4
50
4. มีการกำหนดมาตรฐานหรือระเบียบปฏิบัติงานร่วมกัน
4
51
 ของพื้นที่
52
5. มีการแต่งตั้งผู้ประสานงานพื้นที่ เพื่ออธิบายขั้นตอน
4
53
 การดำเนินงาน
54
6. มีการจัดทำเอกสารการดำเนินกิจกรรม 5 ส ในหน่วยงาน
4
55
 รวมคะแนน96
56
สรุปคะแนนที่ได้
100
57
การประเมินผลคะแนนรวมที่ได้
58
60-69 = พอใช้ 70-79 = ดี
59
80-89 = ดีมาก 90-100 = ดีเยี่ยม
60
ลงชื่อ ............................................. กรรมการ
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100