Social History Spanish translation version 6-26-20 - (If you want parent to fill in responses on line, make a copy and share (link of) copy with parent)

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8										School Support, 1445 Education Way, Port Charlotte, FL 33948 (941) 255-0808, Fax:(941) 255-7573
9						HISTORIA SOCIAL y del DESARROLLO
10						(EVALUATION INICIAL)
11	Información General:
12	Nombre Completo del Niño:											Grado:				Edad:
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14	Dirección Actual:
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16	Genero:		Fecha de Nacimiento:									grupo étnico:
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18	Persona completando el formulario:											Relación con el Niño:
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20	Dirección de Correo Electrónico:											Fecha de Hoy:
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22	Padre/Guardián:											Relación con el Niño:
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24	Dirección:											Teléfono #:
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26	Padre/Guardián:											Relación con el Niño:
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28	Dirección:											Teléfono #:
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32	El Vive Niño Con:			Ambos Padres			Madre			Padre			Otros (especificar):
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34	Por favor enumere a todas las personas que viven en el hogar primario:
35	Nombre				Relación con el Niño:							Edad/Grado			Ocupación o Asistencia Escolar
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46	Otras residencias donde vive el niño:
47	¿Si es así, con quién y con qué frecuencia?:
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49	Relación de cuidadores primarios:					Casados			Divorciados			Separados			Vivir Juntos			Otros
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51	Es el niño su…			niño biológic			niño adoptado				niño en acogida				otro (especificar):
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53	Idioma principal en casa:									Otros idiomas hablados en casa:
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55														Nombre del Niño:
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57	¿Hay otros adultos que tienen una parte significativa en la crianza de su hijo? Si es asi, quien?
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59	¿Ha habido cambios significativos en el hogar en los últimos 12 meses?											Yes		No
60	(Como nuevo matrimonio, muerte, nacimiento, mudanza, separación/divorcio, citas de padres, problemas financieros, participación judicial, etc.)
61	Explique:
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63	¿Cuáles son las fortalezas de su hijo?
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65	¿Cuáles son las debilidades de su hijo?
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67	¿Qué es lo que más le gusta de su hijo?
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69	Describa sus preocupaciones por su hijo:
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72	SALUD & DESARROLLO
73	Embarazo y Nacimiento: Por favor revise TODAS las condiciones que describen la salud del niño y la madre sobre:
74	A. Embarazo de la Madre				B. Entrega del Niño							C. Condición del Niño al Nacer
75		Sin complicaciones				Sin complicaciones							Sin complicaciones
76		Cae				Trabajo inducido							Oxigeno necesario
77		Lesión física				Sección C (planificada)							Problemas respiratorios
78		Sangrado excesivo				Sección C (emergencia)							Lesión congenia
79		Hipertensión				Nacimiento en Breech							Defectos congénitos
80		Diabetes				Trabajo inusualmente largo (12+ horas)							Ictericia
81		Estrés emocional				Intenso Prematuro (a partir de semanas)							Cuidadas intensivos (NICU):
82		Toxemia/Preeclampsia				Atrasado (a partir de semanas)								# días		o	# semanas
83		Uso de tabaco/drogas/alcohol				Otro:								Explicar:
84		Otro:				Otro:							Otro:
85	Información adicional, si alguna:
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87	¿Su hijo se fue a casa del hospital al mismo tiempo que la madre?										Si		No		Desconocido
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89	Indique la edad o el rango de edad cuando su hijo realizó lo siguiente:
90	Hito		Meses					Anos			o Estimado:							No ha alcanzado el hito
91			0-6	7-12	13-18		19-24	2-3		3-4	o Estimado:							No ha alcanzado el hito
92	Se sentó sin ayuda											Temprano			Tarde	En hora
93	Arrastro											Temprano			Tarde	En hora
94	Caminaba solo											Temprano			Tarde	En hora
95	Hablo las primeras palabras											Temprano			Tarde	En hora
96	Hablo frases cortas											Temprano			Tarde	En hora
97	Hablo en oraciones											Temprano			Tarde	En hora
98	Totalmente capacitado para ir al baño											Temprano			Tarde	En hora
99	¿Información adicional, si la hay?
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