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1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Provinsi | : | BALI | F-2.01 | |||||||||||||||||||||||||||
3 | Kabupaten/Kota | : | BULELENG | ||||||||||||||||||||||||||||
4 | Kecamatan | : | |||||||||||||||||||||||||||||
5 | Desa/Kelurahan | : | |||||||||||||||||||||||||||||
6 | Kode Wilayah | : | |||||||||||||||||||||||||||||
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8 | FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DIDALAM WILAYAH NKRI | ||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil | : | PEMBETULAN AKTA PENCATATAN SIPIL | ||||||||||||||||||||||||||||
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11 | DATA PELAPOR | ||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Nama | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
13 | NIK | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
14 | Nomor Dokumen Perjalanan * | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
15 | Nomor Kartu Keluarga | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
16 | Kewarganegaraan | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
17 | |||||||||||||||||||||||||||||||
18 | DATA SAKSI I | ||||||||||||||||||||||||||||||
19 | Nama | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
20 | NIK | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
21 | Nomor Kartu Keluarga | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
22 | Kewarganegaraan | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
23 | DATA SAKSI II | ||||||||||||||||||||||||||||||
24 | Nama | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
25 | NIK | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
26 | Nomor Kartu Keluarga | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
27 | Kewarganegaraan | : | ................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
28 | |||||||||||||||||||||||||||||||
29 | PEMBETULAN AKTA PENCATATAN SIPIL | ||||||||||||||||||||||||||||||
30 | 1. | Nomor Akta yang akan dibetulkan/ | : | ................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||
31 | ditarik | ||||||||||||||||||||||||||||||
32 | 2. | Nama Ayah/Ibu/Wali | : | ................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||
33 | (yang dibawah umur) | ||||||||||||||||||||||||||||||
34 | 3. | NIK ayah/ibu/wali | : | ................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||
35 | |||||||||||||||||||||||||||||||
36 | |||||||||||||||||||||||||||||||
37 | …...................., …...................20...….. | ||||||||||||||||||||||||||||||
38 | Mengetahui ; | Pelapor, | |||||||||||||||||||||||||||||
39 | Kepala Desa/Lurah, | ||||||||||||||||||||||||||||||
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41 | |||||||||||||||||||||||||||||||
42 | |||||||||||||||||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||||||||||||||||
44 | (…...............................................) | (…...............................................) | |||||||||||||||||||||||||||||
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