ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
В ООО "Уралпромлизинг" (ОГРН 1037402703403, ИНН 7449041132)Дата заявки:
2
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА НА ЛИЗИНГ ИМУЩЕСТВА
3
Полное наименование заявителя:
4
5
6
ОГРН/ ОГРНИПИНН
7
8
Прошу рассмотреть возможность приобретения в лизинг следующего имущества у следующего поставщика:
9
Наименование предмета лизинга (модель, марка)Кол-воОбщая стоимость (с НДС)ВалютаСрок поставки (дней)Поставщик (наименование, телефон, контактное лицо)ИНН Поставщика
10
11
12
13
ИТОГО:Х0,00ХХХХ
14
15
Заключение договора лизинга планирую на следующих условиях:
16
17
срок лизинга имущества, мес.:аванс от стоимости имущества, в %: тип графика лизинговых платежей (выбрать нужное):
18
19
стоп-период (отсрочка уплаты лизинговых платежей на срок до 6 мес):предмет лизинга (выбрать - новый, б/у):
20
21
лицензируется ли вид деятельности, для которого приобретается предмет лизинг?(выбрать - да/нет):наличие лицензий в случае необходимости (выбрать - да/нет):
22
23
Место эксплуатации предмета лизинга (для автотранспорта место стоянки/хранения) полный фактический адрес:
24
25
26
Дополнительное обеспечение по сделке (выбрать тип - поручительство/ залог имущества):
27
Тип обеспеченияПоручитель (Залогодатель) ФИО/ Наименование (для юридических лиц) Предмет залогаСтоимость, руб
28
29
30
31
Согласие на подписание документов по лизинговой сделке через систему электронного документооборота (ЭДО) посредством электронной цифровой подписи (выбрать - да/нет):Оператор ЭДО
32
33
Сведения о заявителе:
34
1. Органы управления Заявителя (необходимо предоставить согласие на получение кредитных отчетов/ обработку персональных данных):
35
ТипНаименование / ФИОИННСНИЛС (для физ лиц)Мобильный телефон
36
Директор / управляющая компания (указать верное)
37
38
2. Акционеры / Участники Заявителя (с долей участия 25% и выше, либо 4 крупнейших), по каждому участнику предоставляется согласие на получение кредитных отчетов/ обработку персональных данных:
39
Наименование / ФИОИННСНИЛС (для физ лиц)Доля в УК
40
41
42
43
44
45
3. Конечные бенефициары* бизнеса Заявителя (если бенефициарами являются акционеры/ участники клиента заполняются их данные, для ИП заполняются его данные как физического лица), по каждому бенефициару предоставляется согласие на получение кредитных отчетов/ обработку персональных данных:
46
ДанныеБенефициар 1Бенефициар 2Бенефициар 3Бенефициар 4
47
ФИО
48
ИНН
49
СНИЛС
50
Дата рождения
51
Место рождения
52
Гражданство
53
Паспорт: серия, номер
54
Орган выдачи паспорта
55
Дата выдачи паспорта
56
Код подразделения
57
Адрес регистрации
58
Фактический адрес нахождения/ жительства
59
Мобильный телефон
60
Электронная почта
61
* Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие, равное или более 25 процентов в уставном капитале) клиентом-юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента
62
63
4. Адресно-телефонная информация Заявителя:
64
Юридический адрес
65
Фактический адрес Заявителя
66
Почтовый адрес Заявителя для отправки корреспонденции
67
Телефоны
68
Адреса электронной почты:
69
 Web- сайт:
70
71
5. Сотрудник курирующий проект:
72
ДолжностьФИОКонтактный телефон
73
74
75
6. Режим налогообложения (выбрать нужное)\:7. Количество работников, чел.:
76
77
8. Описание и схема бизнеса:
78
79
80
9. Продукция и/или оказываемые услуги:
81
Вид продукции (услуг)Доля в выручке, %
82
83
84
85
86
10. Основные поставщики (доля в структуре поставок свыше 20%):
87
Наименование поставщика (подрядчика)Вид товаров, услугДоля в общем объеме поставок, %Условия расчетовСрок сотрудничества
88
89
90
91
92
93
11. Основные покупатели (доля в структуре продаж свыше 20%):
94
Наименование покупателя (заказчика)Наименование товаров, услугДоля в общем объеме продаж, %Условия расчетовСрок сотрудничества
95
96
97
98
99
100
12. Действующие кредитные договоры, договоры займа, кредитная история (завершенные кредитные договоры за последние 12 месяцев), в тыс. рублей: