ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Załącznik nr 1
2
Formularz zgłoszeniowy na XV Ogólnopolski Konkurs Plastyczny dla Dzieci
pod hasłem „Wioski bez troski”
3
4
DANE AUTORA PRACY
5
imię i nazwisko:
6
klasa:012345678
7
kategoria wiekowa:
III
8
DANE SZKOŁY
9
pełna nazwa szkoły:
10
miejscowość:kod pocztowy i poczta:
11
ulica i numer:województwo:
12
telefon:adres e-mail:
13
DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA KONKURSU
14
imię i nazwisko:telefon:
15
adres: adres e-mail:
16
OŚWIADCZENIA I ZGODY RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA KONKURSU
17
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z regulaminem XV Ogólnopolskiego Konkursu Plastycznego dla Dzieci "Wioski bez troski" (w tym z § 10 "Prawa własności intelektualnej" i § 11"Infomacje o przetwarzaniu danych osobowych") i akceptuję warunki udziału w tym konkursie.
2. W przypadku, gdy wartość przyznanej w konkursie nagrody spowoduje konieczność odprowadzenia zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych, aby otrzymać nagrodę zobowiązuję się do uiszczenia 10% wartości nagrody brutto tytułem zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych, zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2024 poz. 226 z późn. zm.).
3. Zostałam/zostałem poinformowana/y, że w przypadku gdy zobowiązana/zobowiązany będę do potwierdzenia fundatorom (innym niż Organizator) odbioru nagród oraz do uiszczenia podatku dochodowego od osób fizycznych, zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2024 poz. 226 z późn. zm.), informacje o przetwarzaniu danych osobowych przez te podmioty zostaną przekazane mi w treści pisemnej informacji o przyznaniu nagród.

Świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na:
1. Przetwarzanie przez Organizatora, Współorganizatorów konkursu, partnerów, patronów i fundatorów nagród danych osobowych moich i mojego dziecka (w zakresie określonym w niniejszym Formularzu) zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r. str. 1), w celach związanych z udziałem ww. dziecka w konkursie, zgodnie z jego regulaminem.
2. Rozpowszechnienie przez Organizatora i Współorganizatorów konkursu, partnerów, patronów i fundatorów nagród za pośrednictwem dowolnego medium, informacji dotyczących udziału w konkursie i danych identyfikujących autora zgłoszonej do udziału w konkursie pracy plastycznej w celach związanych z rozpropagowaniem informacji o organizacji, przeprowadzeniu i rozstrzygnięciu konkursu.
3. Przetwarzanie w celach związanych z rozpowszechnieniem informacji o organizacji, przeprowadzeniu i rozstrzygnięciu konkursu przez Organizatora, Wpółorganizatorów konkursu, patronów, partnerów i fundatorów nagród wizerunku mojego, mojego dziecka oraz zgłoszonej do konkursu pracy plastycznej, utrwalonych na każdym etapie konkursu oraz podczas gali podsumowujących.






………………………………………………… ............................................................................. …………………………………...…………………………………………………………
miejscowość i data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika konkursu
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100