6 Planilha de Investigacão de Acidentes.xlsx

	A	B	C	D	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AB	AC	AD	AE	AF	AH	AI
1	Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho
2	Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho
3	CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA		1 - TIPO DE INCIDENTE:													2 - DIAS PERDIDOS:							3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES						4 - Nº DA OCORRÊNCIA:			5- DATA OCORRÊNCIA
4																							3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES						4 - Nº DA OCORRÊNCIA:			5- DATA OCORRÊNCIA
5				INCAPACITANTE					COM DANOS MATERIAIS								Início afastamento:								A.S.A		A.C.A
6																													5.1 - DATA RELATORIO
7				NÃO INCAPACITANTE					COM DANOS AMBIENTAIS								Fim afastamento:								A.F				5.1 - DATA RELATORIO
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9				COM RESTRIÇÃO					SEM RESTRIÇÃO								6 - ORIGEM
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11				DE TRAJETO					FATAL													CONTRATADAS			QUAL?
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14			7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA:																								8 - LOCAL:
15				GRAVE		ALTA			MÉDIA				BAIXA			INSIGNIFICANTE						SEM RISCO
16	COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA
17		9 - DIA DA SEMANA:																10 - FERIADO?					11 - HORA:				12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:
18				Seg	Ter		Qua			Qui		Sex		Sáb		DOM				Sim		Não
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20		13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO):																					14 -TESTEMUNHA(S):					CARGO:				EMPRESA:
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23		RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?												SIM		NÃO			O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?											SIM	NÃO
24		RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO?												SIM		NÃO			FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA?											SIM	NÃO
25		HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?												SIM		NÃO			SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO?											SIM	NÃO
26		FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO?												SIM		NÃO			AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES?											SIM	NÃO
27		COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)												SIM		NÃO			O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE?											SIM	NÃO
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29		15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA:																16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
30		1º PORQUE																1º PORQUE
31		2º PORQUE																2º PORQUE
32		3º PORQUE																3º PORQUE
33		4º PORQUE																4º PORQUE
34		5º PORQUE																5º PORQUE
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36			17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:														18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:
37				IMPRUDÊNCIA				NEGLIGÊNCIA					IMPERÍCIA							PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO								CONDIÇÕES DE ALTO RISCO
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39				ATO INSEGURO				CONDIÇÃO INSEGURA
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41		19 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:
42			NOME(S):								CARGO:						REGISTRO:					DATA:				EMPRESA:
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44			NOME(S):								CARGO:						REGISTRO:					DATA:				EMPRESA:
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46	DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA
47		22 - NOME																20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S):							ÁREA CONTRATANTE					21 - IDADE:
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49																			DATA DE NASCIMENTO:					CIPEIRO DA ÁREA:
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51			FUNÇÃO:																23 - TURNO:					IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL / CIPA (ÁREA E SETOR):
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53			MATRÍCULA:							DATA ADMISSÃO									TEL CONTATO:					24 - SUPERVISOR DO TURNO:
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56			25 - TEMPO NA FUNÇÃO:									Anos							Meses		POSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO)								ULTIMA FÉRIAS?
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58			26 - TEMPO DE EMPRESA:									Anos							Meses		FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)
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60																					TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?
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64			27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA?																			28- AGENTE DA LESÃO:
65				NÃO		SIM		QUAL?
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67	CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESÃO)	29 - NATUREZA DA LESÃO:
68																			30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):
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70			A1 Ferim. Corto				A11 Radiação							A21 Esmagamento					B1	crânio			B11	orelhas
71			A2 Escoriações				A12 Intoxicação							A22 Contuso					B2	rosto / face			B12	tórax / abdomem
72			A3 Perfurção				A13 Amputação							A 23					B3	olhos			B13	Reg. Lombrar
73			A4 Luxação				A14 Arrancamento												B4	joelho			B14	nádega
74			A5 Ferimento inciso				A15 Fulguração (desc Atmosférica)												B5	perna			B15	órgãos internos
75			A6 Fratura				A16 Inflamação da articulação												B6	punho			B16	ombro / pescoço
76			A7 Distensão				A17 Laceração												B7	mão			B17	pé
77			A8 Contusão				A18 Abrasão												B8	cotovelo / braço			B18	tornozelo
78			A9 Queimadura				A19 Torção												B9	braço			B19	dedos pé
79			A10 Outros				A20 Entorse												B10	dedos mão			B20
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81			28 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO):
82				0 DIA			1 DIA					2 DIAS			7 A 15 DIAS					15 A 30 DIAS				30 A 45 DIAS
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84				45 A 60 DIAS			60 DIAS A 1 ANO					MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE												FALECIMENTO
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86			29 - MÉDICO DO TRABALHO:
87			Parecer Médico
88			NOME:								CRM									DATA:			ASSINATURA:
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93	INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
94	SESMT
95	ANÁLISE DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS		PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
96			O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?
97		Atos:
98
99
100