ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBE
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2
労働保険料等算定基礎賃金等の報告（末尾0・2・6用）
3
労働保険番号
3.事業の概要（具体的に記入して下さい。）
4.特掲事業
5.新年度賃金見込額
4
〒府県所掌所轄基幹番号枝番号
1.該当する
1.前年度と同様
5
所在地
2.該当しない
2.前年度と変わる
6
事業所名
雇用保険番号
6.延納の申請
※「2」の場合は見込額を以下に記載
7
代表者名--
1.一括納付　2.分割（3回）
労災千円
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委託解除年月日（委託解除の場合のみ）
雇用千円
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令和年月日
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１，労災保険及び一般拠出金対象労働者数及び賃金２,雇用保険対象被保険者数及び賃金
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（１）常用労働者（２）役員で労働者扱いの者（３）臨時労働者　　　　　　（パート、アルバイト）（４）合計　　　　　　　　（１）＋（２）＋（３）（５）被保険者（雇用保険被保険者全員に支払った賃金。なお、アルバイト等雇用保険の被保険者とならない者を除く。）（６）役員で被保険者扱いの者（７）合　　計　　　
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人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）人員　人支払賃金　（円）
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4月0 0 0 0
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5月0 0 0 0
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6月0 0 0 0
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7月0 0 0 0
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8月0 0 0 0
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9月0 0 0 0
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10月0 0 0 0
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11月0 0 0 0
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12月0 0 0 0
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1月0 0 0 0
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2月0 0 0 0
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3月0 0 0 0
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賞与月0 0 0 0
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賞与月0 0 0 0
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賞与月0 0 0 0
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合計 0 0 0 1.0 0 0 01.0 0
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令和6年度適用月数特別加入者の氏名令和7年度令和6年度適用月数特別加入者の氏名令和7年度事業主氏名
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承認基礎日額希望基礎日額承認基礎日額希望基礎日額
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作成者氏名作成年月日
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