ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
3
4
Nama Instansi/Pemilik Bangunan:Dinas Pendidikan
5
Nama Bangunan:Sekolah Dasar Negeri
6
Alamat:Jl. Timur Barat
7
Kabupaten/Kota:KabupatenProvinsi:Provinsi
8
Koordinat:
9
Luas Bangunan:100m2
Jumlah Lantai :
1
10
11
NOKOMPONENSUB KOMPONENSATUANJUMLAHKLASIFIKASI KERUSAKANTINGKAT KERUSAKAN
12
12345
13
14
0,200,400,600,801,00
15
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)
16
1PONDASI
Pondasi
estimasiPenurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20%Hitung Kerusakan Komponen Lain
17
2STRUKTURKolomunit8,00 1,00 0,030,00 - 0,000,000,003%10%Hitung Kerusakan Komponen Lain
18
Balokunit8,00 1,00 0,030,000,000,000,003%
19
 Pelat unit 4,00 1,00 0,050,000,000,000,005%
20
3ATAP%1%0,000,000,000,000,000,20%Hitung Kerusakan Komponen Lain
21
4PLAFOND%1%0,000,000,000,000,000,02%
22
5DINDING
Batu bata/Partisi
%1%0,000,000,000,000,000,20%0%Hitung Kerusakan Komponen Lain
23
Kaca
unit4 1,00 0,050,000,000,000,000,06%
24
Pintu
unit2 1,00 0,100,000,000,000,000,10%
25
Kusen
unit6 1,00 0,030,000,000,000,000,05%
26
6LANTAI
Penutup Lantai
%1%0,000,000,000,000%0,000,02%
27
7UTILITAS
Instalasi Listrik
estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%
28
Instalasi Air
estimasi tidak ada kerusakan 0,00%
29
Drainase Limbah
m11 1,00 0,200,000,000,000,000,30%
30
8FINISHING
Finishing Langit-langit
%1%0,000,000,000,000,000,01%
31
Finishing Dinding
%1%0,000,000,000,000,000,01%
32
Finishing Kusen/Pintu
unit6 1,00 0,030,000,000,00 - 0,000,13%
33
31,1%Rusak Sedang
35
36
37
38
SKETSA DENAH BANGUNANcatatan
39
40
41
TIM SURVEI :
42
PETUGAS SURVEI 1
43
44
45
(.................................................)
46
47
PETUGAS SURVEI 2
48
49
50
(.................................................)
51
52
PETUGAS SURVEI 3
53
54
55
(.................................................)
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101