ABCDEFGJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH
2
 PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA
3
 TAHUN AKADEMIK : 2024/2025
4
5
No.Bukti Setoran BANK
:
………………………………………………………………………….
6
NISN / Tahun
:
………………………………………………………………………….
7
Jalur Penerimaan
:
SMA Pindahan Lanjutan
8
Fakultas
:
………………………………………………………………………….
9
Program Studi
:
………………………………………………………………………….
10
11
CARA MENGISI :
12
1.
Berilah tanda Ppada tanda ¨ sesuai dengan jawaban anda.
13
2.
Mohon ditulis dengan huruf BALOK ( KAPITAL)
14
3.
Mohon diisi sesuai dengan Ijazah SMU, KTP dan KK.
15
16
1.
DETAIL DATA MAHASISWA
17
Nama:
18
No. Pokok Mahasiswa:
19
Tempat Lahir:
20
Jenis Kelamin:
¨ Laki-Laki ¨ Perempuan
21
Nama Ibu Kandung:
22
Tanggal Lahir:
23
Agama:
24
25
2.ALAMAT MAHASISWA
26
Kewarganegaraan
27
NIK (Nomor KTP):
28
NISN:
29
NPWP: ( Jika ada)
30
Jalan:
31
Dusun:  RT : RW :
32
Kelurahan : Kodepos:  ¨
33
Kecamatan :
34
Jenis Tinggal: ¨ Bersama Orang Tua ¨ Kost ¨ Saudara/Wali ¨ Sendiri
35
Alat Transportasi: ¨ Mobil ¨ Sepeda Motor ¨ Sepeda ¨ Angkutan Umum
36
Telepon / HP:  
37
Email:
38
Penerima KPS : ¨ Ya ¨ TidakNo KPS :
39
Alamat di Banda Aceh :
40
(jika mahasiswa dari luar daerah)
41
42
3.DATA ORANG TUA
43
A.Ayah
44
NIK (Nomor KTP):
45
Nama:  
46
Tempat / Tanggal Lahir:  
47
Pendidikan Terakhir:  
48
Pekerjaan :  
49
Alamat:
50
Penghasilan Perbulan:  Rp.
51
Telepon / HP
52
B.Ibu
53
NIK (Nomor KTP):  
54
Nama:
55
Tempat / Tanggal Lahir:  
56
Pendidikan Terakhir:  
57
Pekerjaan:  
58
Alamat
59
Penghasilan Perbulan:  Rp.
60
Telepon / HP:  
61
62
4.DATA WALI
63
Wali
64
NIK (Nomor KTP):  
65
Nama:  
66
Tempat / Tanggal Lahir:  
67
Pendidikan Terakhir:  
68
Pekerjaan:  
69
Alamat:
70
Penghasilan Perbulan:  Rp.
71
Telepon / HP:  
72
73
74
Banda Aceh, ……………………………
75
Mahasiswa yang bersangkutan,
76
77
78
( ______________________________ )
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100