FORM RESEP 2023.xlsx

	B	C	D	F	G	H	K	L	M	O	P	Q	T	U	V	X	Y	Z
1
2	PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER						PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER						PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
3	DINAS KESEHATAN						DINAS KESEHATAN						DINAS KESEHATAN
4	UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI						UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI						UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI
5	Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869						Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869						Jl. Achmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869
6				Kode Pos 68154						Kode Pos 68154						Kode Pos 68154
7
8
9	BPJS/UMUM/JPK			Jember, ……………			BPJS/UMUM/JPK			Jember, ……………			BPJS/UMUM/JPK			Jember, ……………
10
11	Ruang/Poli	: ……………………..					Ruang/Poli	: ……………………..					Ruang/Poli	: ……………………..
12	Nama Pasien	: ……………………					Nama Pasien	: ……………………					Nama Pasien	: ……………………
13	Alamat	: ………………….					Alamat	: ………………….					Alamat	: ………………….
14	Usia/Tgl lahir	: …............ / ……….........					Usia/Tgl lahir	: …............ / ……….........					Usia/Tgl lahir	: …............ / ……….........
15	BB	: ……………………					BB	: ……………………					BB	: ……………………
16	Alergi Obat	: ………………….					Alergi Obat	: ………………….					Alergi Obat	: ………………….
17	Bumil/Bufas/Menyusui	: …………………					Bumil/Bufas/Menyusui	: …………………					Bumil/Bufas/Menyusui	: …………………
18	Diagnosa	: ………………					Diagnosa	: ………………					Diagnosa	: ………………
19
20	R/						R/						R/
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52				Nama & TTD Dokter						Nama & TTD Dokter						Nama & TTD Dokter
53
54
55
56
57				( ………………………………………………… )						( ………………………………………………… )						( …………………………………………… )
58
59	TELAAH RESEP	YA	TIDAK	TELAAH RESEP	YA	TIDAK	TELAAH RESEP	YA	TIDAK	TELAAH RESEP	YA	TIDAK	TELAAH RESEP	YA	TIDAK	TELAAH RESEP	YA	TIDAK
60	1. RESEP TERBACA			1. ADMINISTRASI			1. RESEP TERBACA			1. ADMINISTRASI			1. RESEP TERBACA			1. ADMINISTRASI
61	2. TEPAT PASIEN			2. FARMASETIS			2. TEPAT PASIEN			2. FARMASETIS			2. TEPAT PASIEN			2. FARMASETIS
62	3. TEPAT OBAT			3. KLINIS			3. TEPAT OBAT			3. KLINIS			3. TEPAT OBAT			3. KLINIS
63	4. TEPAT DOSIS			4. SESUAI FORMULARIUM			4. TEPAT DOSIS			4. SESUAI FORMULARIUM			4. TEPAT DOSIS			4. SESUAI FORMULARIUM
64	5. TEPAT WAKTU						5. TEPAT WAKTU						5. TEPAT WAKTU
65	6. TEPAT RUTE			PIO kepada Px.	YA	TIDAK	6. TEPAT RUTE			PIO kepada Px.	YA	TIDAK	6. TEPAT RUTE			PIO kepada Px.	YA	TIDAK
66	VALIDASI	TTD		1. CARA MINUM OBAT			VALIDASI	TTD		1. CARA MINUM OBAT			VALIDASI	TTD		1. CARA MINUM OBAT
67	1. PENERIMA R/			2. EFEK SAMPING OBAT			1. PENERIMA R/			2. EFEK SAMPING OBAT			1. PENERIMA R/			2. EFEK SAMPING OBAT
68	2. PENYIAPAN OBAT			3. PENYIMPANAN OBAT			2. PENYIAPAN OBAT			3. PENYIMPANAN OBAT			2. PENYIAPAN OBAT			3. PENYIMPANAN OBAT
69	3. PENGECEKAN OBAT						3. PENGECEKAN OBAT						3. PENGECEKAN OBAT
70	4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT			4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT			4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT
71	4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT			4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT			4. PENYERAHAN OBAT			TTD PENERIMA OBAT
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100