ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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別記第３号様式
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質　　　　問　　　　書
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( QUESTIONNAIRE )
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申請出生子の氏名
NGUYEN VAN CON
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（Name of new born infant)
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申請人の父申請人の母
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（Father）（Mother）
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氏名
NGUYEN VAN BO
NGUYEN THI ME
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(Name in full)
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国籍・地域ベトナムベトナム
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(Nationality/Region)
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生年月日，出生地
1991/01/01
1991/01/01
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(Date and place of birth)
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住居地東京都XXXX区YYY4－5－15　TOANHA 103東京都XXXX区YYY4－5－15　TOANHA 103
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(Address)
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婚姻(イ)婚姻届出2019年4月1日(ロ)内縁
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(Marriage)(Date of marriage)(year)(month)(day)(Common-law marriage)
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旅券番号
C1234567
D7654321
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(Passport No.)
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上陸許可年月日
2020/01/01
2020/01/01
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(Date of landing permission)
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在留カード等番号
LD123456789A
LD123456789A
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(Residence card No.)
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在留資格・期間5年3年
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(Status of residence and period of stay)
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在留期限
2025/01/01
2023/01/01
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(Date of expiration)
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その他
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(Remark)
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上記のとおり相違ありません。
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(I hearby declare that the statement given above is true and correct.)
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記載者の署名
in ra roi ky
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年月日
（Signature of writer)
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(year)(month)(day)
(出生子との関係　　　　　　 　　　　　　　　）
父
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(Relationship between writer and new born infant)
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