ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN YANG MEMILIKI KONDISI MEDIS COMORBID YANG TIDAK TERKONTROL
2
PADA SD/SMP NEGERI/SWASTA (TULIS NAMA LEMBAGA) KECAMATAN MANA
3
4
NONAMAJENKELALAMATDATA COMORBID KETERANGAN
5
Diabetes Mellitus Autoimun seperti lupus / SLE Penyakit ginjal jantung koroner HipertensiTuberkulosisparu obstruktif kronis (PPOK)Penyakit kronis lainTumor/kanker/keganasanGeriatriLainnya
6
12345678910111213141516
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Keterengan
Lamongan, 26 Agustus 2021
27
Kolom 5 s/d 15 isi sesuai dengan data kondisi medis
Mengetahui;
28
KPengawas SD/SMP Negeri ___
Kepala Sekolah.
29
30
31
32
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100