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作成日：令和7年7月12日
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●●●●●病院
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文書係　御中
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訪問看護指示書発行のお願い
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時下ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
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平素は特別のご高配を賜り、誠にありがとうございます。
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早速ではございますが、下記ご利用者様の訪問看護指示書のご発行をお願いしたく存じます。
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お手数をおかけしますが、何卒よろしくお願い申し上げます。
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記
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ご利用者様氏名：山田　太郎様
主治医：
高知　龍馬先生
御待史
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生年月日：昭和35年4月1日生（65歳）
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指示期間：令和7年8月1日～
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ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ：有（TRUE
理学療法士
FALSE
作業療法士
FALSE
言語聴覚士
）
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1日あたり
40分・週1回
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以上
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一般社団法人こうちほうかん
訪問看護ステーションこうちけ
管理者：土佐　花子
〒780-0000 高知市こうちまち １丁目１-１
電話：088-888-0000　FAX：088-888-0011
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