ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA GAGAL STUDI (TANPA PERPANJANGAN) (LUAR NEGERI) (NON PNS)
2
3
NAMA :
4
NIK :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
TMT MULAI TB :
12
TMT SELESAI TB :
13
NOMOR SK PEMBEBASAN :
14
TMT SK PEMBEBASAN :
15
TGL SK PEMBEBASAN :
16
NOMOR BAP :
17
TGL BAP :
18
PEJABAT PENGUSUL :
19
NOMOR USUL FAKULTAS :
20
TGL USUL :
21
TGL DISPOSISI :
22
TMT SPMT :
23
24
NoNama DokumenCeklistKeterangan
25
1Surat usul dari Fakultas
26
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
27
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
28
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
29
5Foto-copy sah SK. pengangkatan sebagai Pendidik Non PNS UNS
30
6Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
31
7Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
32
8SKP ASLI tahun terakhir
33
9BAP kegagalan menyelesaikan studi
34
10Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
35
36
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100