ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Wniosek o dofinansowanie uczestnika mobilności z mniejszymi szansami
Mobilność studentów/pracowników w programie Erasmus+
2
 Umowa finansowa nr ………………………………………………………………
3
Wniosek rozpatruje Narodowa Agencja Programu Erasmus+ i Europejskiego Korpusu Solidarności. Wniosek powinien być złożony bezzwłocznie po zakwalifikowaniu uczestnika mobilności na wyjazd i nie później niż na pięć tygodni przed wyjazdem.
4
Imię i nazwisko uczestnika
5
Typ mobilności (SMS/SMT/STA/STT)
6
Instytucja wysyłająca (z kodem Erasmusa)
7
Instytucja przyjmująca (z kodem Erasmusa, jeżeli dotyczy)
8
Planowany okres mobilności
9
10
Obowiązkowym załącznikiem do niniejszego wniosku jest aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności uczestnika mobilności (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem).
11
Wnioskowane dofinansowanie
Należy wskazać wnioskowane rodzaje kosztów wynikające z niepełnosprawności, bez poniesienia których realizacja mobilności nie będzie możliwa lub znacznie utrudniona.
12
Uwaga! Dofinansowanie w kategorii "wsparcie włączenia dla uczestników" będzie rozliczane na podstawie dowodów finansowych (rachunki, faktury,itp.) Rozliczenie kwoty niższej od kwoty przyznanej spowoduje konieczność zwrotu części dofinansowania.
13
14
Rodzaj kosztuUzasadnienieSzacowany koszt EURŹródło informacji
o szacowanym koszcie
15
Koszty podróży uczestnika mobilności do i z instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy)
16
Koszty podróży osoby towarzyszącej i wspierającej uczestnika mobilności podczas pobytu w instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy)
17
Koszty pobytu (utrzymanie, zakwaterowanie) osoby towarzyszącej i wspierającej uczestnika mobilności podczas pobytu w instytucji przyjmującej (jeżeli dotyczy) - koszty rzeczywiste
18
Koszty wynagrodzenia profesjonalnego opiekuna miejscowego, wspierającego uczestnika mobilności (jeżeli dotyczy). Uwaga! Możliwe do dofinansowania wyłącznie w sytuacji, kiedy uczestnik mobilności nie ma osoby towarzyszącej
19
Koszty specjalnych materiałów dydaktycznych dla uczestnika mobilności, np. materiały w brajlu, specjalnie powiększone kopie (jeżeli dotyczy)
20
Koszty specjalnej opieki medycznej dla uczestnika mobilności w kraju instytucji przyjmującej, np. opieka lekarska, fizjoterapia, zabiegi medyczne, itp. (jeżeli dotyczy)
21
Inne koszty wnioskowane przez uczestnika mobilności, jeżeli są zalecone w orzeczeniu o niepełnosprawności lub przez lekarza prowadzącego
22
Szacunkowy koszt ogółem w euro:0,00 €
23
* W przeliczenia kosztów występujących w innych walutach niż euro, należy zastosować miesięczny kurs wymiany KE dostępny na stronie internetowej (http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/inforeuro/inforeuro_en.cfm) obowiązujący na dzień podpisania umowy o udzielenie dotacji pomiędzy Uczelnią a NA przez ostatnią ze stron.
24
Oświadczenie uczestnika mobilności
25

Zapoznałem/am się z "Warunki przyznania dofinansowania dla wyjazdów osób z mniejszymi szansami zakwalifikowanych na wyjazd w programie Erasmus+ - umowa finansowa KA131"

Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.





.....................................………………………………………………………………………………………..
(data i podpis uczestnika mobilności wnioskującego o dofinansowanie lub jego pełnomocnika)
26
27
Rekomendacja uczelnianej jednostki ds. osób z niepełnosprawnościami, w tym ewentualne uwagi dla NA:
28
………………………………………………………………………………………………………………………
(data, imię, nazwisko i podpis osoby/osób rekomendującej/-ych)
29
30
Rekomendacja uczelnianego koordynatora programu Erasmus+/ koordynatora projektu mobilności, w tym ewentualne uwagi dla NA. Należy także określić czy uczelnia posiada w budżecie ww. umowy finansowej fundusze na sfinansowanie "Szacunkowego kosztu ogółem w euro", a jeżeli nie posiada, to należy zamieścić informację, że uczelnia wnioskuje o przyznanie dodatkowych środków:
31
………………………………………………………..………………………………………………………………
(data, imię, nazwisko i podpis osoby/osób rekomendującej/-ych)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100