| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | แบบสำรวจ ข้อมูลพื้นฐานตามเป้าหมายของทีมหมอครอบครัว อำเภอขุขันธ์ จังหวัดศรีสะเกษ ปีงบประมาณ 2560 | |||||||||||||||
2 | ข้อมูล ณ วันที่ .......................................................... | ชื่อหน่วยงาน .......................................................... | ||||||||||||||
3 | ชื่อผู้รับผิดชอบงาน…………………………………....................................................... | เบอร์โทร........................................................................... | email ; ………….................................................................... | |||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ลำดับ | รายชื่อหน่วยงาน /รพ.สต. | สถานบริการ | ทีมหมอครอบครัว | ผู้สูงอายุ | ผู้พิการ | Palliative Care | เด็กอายุ 0-5 ปี ที่ต้องได้รับการส่งเสริมพัฒนาการ | ||||||||
6 | จำนวน รพ. (แห่ง) | จำนวน รพ.สต.(แห่ง) | จำนวน ศสม.(แห่ง) | จำนวน PCU (แห่ง) | จำนวน ทีมหมอครอบครัว (อำเภอ) | จำนวน ทีมหมอครอบครัว(ตำบล) | จำนวน ทีมหมอครอบครัว(ชุมชน) | จำนวน ผู้สูงอายุ ทั้งหมด | จำนวนผู้สูงอายุ ติดเตียง | จำนวน ผู้พิการ ทั้งหมด | จำนวน ผู้พิการ ที่ต้องได้รับ การดูแล | จำนวน Palliative Careทั้งหมด | จำนวนเด็ก อายุ 0-5 ปี ทั้งหมด | จำนวนเด็ก อายุ 0-5 ปี ที่ต้องได้รับการส่งเสริมพัฒนาการ | ||
7 | 1 | |||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||
9 | ||||||||||||||||