BDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBA
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 Logo da empresa1- Emitente
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1 - Empregador2 - Sindicato 3 -Médico
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4 - Segurado ou dependente5-Autoridade Pública
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2 - Tipo de CIAT
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1 - Início2 - Reabertura
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3 - Comunicação de óbito em//
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Local de trabalho
3 - Secretaria
4 - Responsavel Secretaria
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5 - Endereço
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
6-Município
7 - UF
8 - Telefone
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17
18
Acidentado
9 - Nome
19
20
21
10-Data de Nasc.
11 - Sexo
12 - Estado civil
13-Data Admissão
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1- Masc 2 - Fem
1-Solt. 2-Casado 3-Viúvo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN
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14-Endereço
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
15-Município
16 - UF
17 - Telefone
25
26
18-Função
19-Realizou treinamento para função?20-Obs.
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Sim Não DATA TREINAMENTO / /
28
Acidente ouDoença
21-Data do acidente
22-Hora do acidente
23- Após quantas horas de Trabalho?
Houve afastamento?
24-Último dia de Trab.
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1-Sim 2- Não
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25-Local do Acidente
26-Município do local do Acidente
27-UF
28-Especif. do local do acidente
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32
29-Parte(s) do corpo atingida(s)
30-Agente causador
33
34
31-Descrição da situação do acidente ou doença
32-Houve registro policial?
35
1-Sim 2-Não
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33 -Houve morte?
37
1-Sim 2-Não
38
Testemunha34 -Nome:
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35 - Endereço
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
36-Município
37 - UF
Telefone
41
42
38-Nome
43
44
39- Endereço
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
40-Município
41 - UF
Telefone
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47
48
 Local e data Assinatura do emitente
49
Atendimento42 -Unidade de atendimento médico
43 - Data
44 - Hora
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45-Houve internação?
246 - Duração provavel do 47 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o
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tratamentotratamento ?
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1-SIM 2 - NÃO
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1- SIM 2- NÃO
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Diagnóstico com Lesão48 - Descrição e natureza da lesão
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49 - Diagnóstico provável
50 - CID - 10
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51 - Observações
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 Local e data Assinatura e carimbo do médico com CRM
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52 - Data Notificação
53 - Data Investigação
Notas:
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Em
//
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54 - GRAVIDADE DA LESÃO
55 - Tipo
1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará
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1-Típico 2-Doença
nas sanções previstas nos Art. 171 e 299 do código penal.
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1 - LEVE 2 - MODERADA 3 - GRAVE
3 - Tajeto
2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até
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56 - Assinatura do Servidor
o 10 dia útil após o acidente, sob pena de multa.
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A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
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