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領 據
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茲向 桃園市立仁和國民中學 領取
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 講師鐘點費
( 112 年 月 日 時 分至 時 分，共計 小時)
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合計新台幣： 萬 仟 佰 拾 元整，確實無訛，此據。*
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具 領 人： (簽章)
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出生年月日： 年 月 日
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戶籍地址：□□□□□ 縣(市) 區(鄉鎮市) 里 鄰
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 路(街) 段 巷 弄 號 樓
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身分證字號：
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服務機關： (本校教職員工免填)
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郵局帳號(14碼)： (本校教職員工免填)
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(現場簽領現金者及本校教職員工免填，其他校外講師請務必填寫，提供銀行帳號者，匯款扣除匯費30元)
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銀行： 銀行 分行
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銀行帳號：
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Email： (寄發扣繳憑單使用)
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聯絡電話：
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各項代扣明細
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應稅所
得金額		健保身分別代扣補
充保費		金額範圍代扣
所得稅		實領金額
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□在本校投保健保免扣健保補充保費
□非在本校投保健保，單次所得26400元以上代扣2.11%補充保費		□應稅薪資未達86,001元，免代扣所得稅
□應稅薪資達86,001元以上，代扣所得稅5%
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中華民國 112 年 月 日
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