ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
2
ASPEK KAPASITAS INDIVIDUAL
3
4
Kab/Kapanewon
: Gunungkidul / Rongkop
5
Kalurahan
: Gunawan aribowo
6
Jabatan
: Lurah
7
8
NO.VARIABELJENIS KAPASITASINDIKATORDokumen PendukungKriteria PenilaianNilai∑ Nilai
9
10
1KAPASITAS INDIVIDUPerumusan Strategi dan PerencanaanMemberikan undangan khusus kepada seluruh warga termasuk perempuan, miskin dan marjinal pada musyawarah perencanaan di tingkat Kalurahan1 Undangan Musyawarah Kalurahan 4 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / data 		4
11
2Daftar Penerima Undangan
12
3Buku ekspedisi surat/register surat
13
4Bukti Foto/visual
14
Memberitahukan tentang undangan kegiatan musyawarah melalui kegiatan rutin warga Kalurahan (misalnya kegiatan keagaaman dan adat)1Undangan terpasang di media Kalurahan (papan Informasi) /informasi kegiatan 4
15
16
2Informasi pendukung dari warga
17
3Bukti Foto/Visual
18
Mengikuti pelaksanaan kegiatan musyawarah yang diselenggarakan Bamuskal 1Undangan Musyawarah Kalurahan 2
19
2Absensi Musyawarah Kalurahan
20
3Notulensi Musyawarah Kalurahan
21
4Agenda/Susunan Acara Musyawara Kalurahan
22
5Bukti Foto/Visual
23
Menyelenggarakan kegiatan musyawarah pertanggungjawaban di akhir tahun untuk anggaran yang lalu yang melibatkan Bamuskal, perempuan, warga miskin/marjinal1Undangan Musyawarah Pertanggungjawaban Kalurahan 4
24
2Absensi
25
3Notulensi
26
4Agenda/Susunan Acara
27
5LPj realisasi pelaksanaan APBKalurahan.
28
6Peraturan Kalurahan Tentang lPj realisasi pelaksanaan APBKalurahan
29
7Lpj Realisasi Pelaksanaan APBKalurahan Tahun Anggaran berkenaan
30
8Laporan Kekayaan Milik Kalurahan per 31 Desember Tahun Anggaran berkenaan
31
9Laporan Program Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang masuk ke Kalurahan.
32
10Bukti Foto/Visual
33
Memfasilitasi pelayanan administrasi kependudukan sebesar 100% (seluruh warga memiliki KTP, Akta Lahir dan KK)1Buku data induk penduduk Kalurahan 4
34
2Buku data mutasi penduduk Kalurahan
35
3Buku data Rekapitulasi data penduduk akhir Bulan
36
4Buku data penduduk sementara
37
Memberikan akses kepada warga terhadap layanan dasar kesehatan1Adanya Layanan Kesehatan Masyarakat (Posyandu, Poskesdes dll)) 4
38
2Pengurus Kalurahan Siaga
39
3Adanya kader Kesehatan /Kalurahan Siaga
40
4Sarana Kesehatan Kalurahan ( ambulance Kalurahan, tanaman obat keluarga dll)
41
5 Layanan Persalinan Nakes
42
6Layanan Ibu hamil, Bayi, Balita di Imunisasi
43
7Adanya Jamban Keluarga
44
8Layanan Akses sumber air bersih
45
Memberikan akses kepada warga terhadap layanan dasar pendidikan1Adanya layanan pendidikan dasar (SD) 2
46
2Adanya layanan PAUD
47
3Adanya tenaga pengajar
48
4Adanya kader Pendidikan
49
5adanya sarana penunjang pendidikan ( perpustakaan Kalurahan)
50
6jumlah partisipasi sekolah dasar untuk anak anak terlayani
51
7Angka kehadiran anak usia sekolah dasar
52
Melakukan inventarisasi aset Kalurahan untuk tahun anggaran berjalan1Keputusan Kepala Kalurahan Tentang Status Penggunaan Aset Kalurahan2
53
2Buku Inventaris Aset Kalurahan
55
4Keputusan Lurah tentang Penghapusan Aset Inventaris milik Kalurahan (jika Ada )
56
Nilai Kapasitas Perumusan Strategi dan Perencanaan0,812532,5
57
Pelaksanaan KegiatanMelaksanakan setidaknya 90% kegiatan di RPK Kalurahan terlaksana sesuai rencana di tahun anggaran berjalan1RKP Kalurahan Tahun Berjalan4 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / data 		4
58
2APBKalurahan Tahun Berjalan
59
3Laporan realisasi pelaksanaan APBKalurahan.
60
4Foto Kegiatan
61
Menyusun Peraturan Kalurahan yang sesuai dengan kebutuhan Kalurahan (minimal Perkal RPJM Kalurahan, Perkal RKP Kalurahan, Perkal APB Kalurahan)1Perkal yang dikeluarkan pada tahun berjalan 4
62
2RPJM Kalurahan tahun berjalan
63
3RKP Kalurahan Tahun Berjalan
64
4APB Kalurahan Tahun Berjalan
65
Optimalisasi peran BUMKal1Pemetaan potensi dan analisa usaha 4
66
2Perkal penyertaan modal
67
3Laporan semester dan tahunan
68
4Prosentase pendapatan masuk PAK
69
Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan dengan pemanfaat kelompok perempuan 1RKP Kalurahan 2
70
2APB Kalurahan
71
3Bukti Foto/Visual
72
Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan dengan pemanfaat warga miskin dan marjinal1RKP Kalurahan 2
73
2APB Kalurahan
74
3Bukti Foto/Visual
75
Melaksanakan Kegiatan Kawasan Perdesaan1RKP Kalurahan 2
76
2APB Kalurahan
77
3Bukti Foto/Visual
78
Melakukan kegiatan peningkatan kapasitas bagi Pamong1RKP Kalurahan 2
79
2APB Kalurahan
80
3Undangan Kegiatan
81
4 Bukti Foto/Visual
82
Melibatkan Pamong dalam pemantauan pelaksanaan kegiatan infrastruktur1Lembar Monitoring 4
83
2Bukti Foto/Visual
84
Menyusun mekanisme pengaduan dan penanganan keluhan masyarakat1Adanya Panduan Pengaduan dan Penanganan Keluhan Masyarakat Kalurahan 2
85
2laporan pengaduan yang masuk
86
3Musyawarah penyelesaian masalah
87
Nilai Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan0,722222222228,88888889
88
Kerjasama antar Aktor KalurahanMelibatkan minimal 2/3 anggota kelembagaan Kalurahan / perwakilan kelembagaan Kalurahan dalam proses pembuatan dokumen perencanaan Kalurahan1Absensi 4 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data lebih dari 1 (satu)
2 = Dilaksanakan, Ada Bukti/Data hanya 1 (satu)
1 = Dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / Data
0 = Belum dilaksanakan, Tidak dapat menunjukkan bukti / data 		4
89
 a) Bamuskal2Bukti Foto/Visual
90
 b) Tokoh Adat
91
 c) Kelompok Perempuan, Marjinal
92
 d) Kelompok kemasyarakatan lainnya
93
Melibatkan perwakilan pemerhati Kalurahan dalam proses pertanggungjawaban penggunaan anggaran Kalurahan1Absensi 4
94
 a) Pendamping/Fasilitator2Bukti Foto/Visual
95
 b) Pihak Kapanewom
96
 c) Lembaga Non Pemerintahan
97
 d) Pihak lain
98
Nilai Kapasitas Kerjasama antar Aktor Kalurahan120
99
Nilai Akhir2,53472222281,38888889
100
101
CATATAN :