ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
F-1.06
2
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN
3
4
Yang bertanda tangan di bawah ini :
5
6
Nama lengkap: FERIYANTO
7
NIK
: 7302101303720003
8
Nomor KK
: 7302100205110003
9
Alamat rumah
: MASAGENA RT. 001/RW. 001 DESA BONTOHARU KECAMATAN RILAU ALE
10
: KABUPATEN BULUKUMBA KODE POS 92552 PROVINSI SULAWESI SELATAN
11
dengan rincian KK sebagai berikut :
12
13
NoNamaNIKSHDKKeterangan
14
1FERIYANTO7302101303720003SUAMI
15
2NURLIANA, S.Pd7302105212750008ISTRIBERUBAH
16
3AINUN ADIBAH7302106909040003ANAK KANDUNGBERUBAH
17
4AGIL ZULFAN7302100509060002ANAK KANDUNGBERUBAH
18
5AGNA FITRAH7302106706100002ANAK KANDUNGBERUBAH
19
6
20
7
21
8
22
9
23
10
24
25
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
26
27
A.Pendidikan dan Pekerjaan:
28
NoElemen DataKeterangan
29
Pendidikan TerakhirPekerjaan
30
SemulaMenjadiDasar PerubahanSemulaMenjadiDasar Perubahan
31
1---
32
2STRATA ISTRATA IIFOTOCOPY IJAZAH
33
3
BELUM TAMAT SD
MAHASISWA
FOTOCOPY IJAZAH
34
4BELUM SEKOLAHSMAFOTOCOPY IJAZAHBELUM BEKERJAPELAJAR
35
5BELUM SEKOLAHSMPFOTOCOPY IJAZAHBELUM BEKERJAPELAJAR
36
6
37
7
38
8
39
9
40
10
41
42
B. Agama dan Perubahan Lainnya
43
NoElemen DataKeterangan
44
AgamaLainnya, yaitu: ………………………
45
SemulaMenjadiDasar PerubahanSemulaMenjadiDasar Perubahan
46
1
47
2
48
3
49
4
50
5
51
6
52
7
53
8
54
9
55
10
56
57
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
58
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
59
60
Bulukumba, 1 September 2023
61
Yang membuat pernyataan,
62
63
Materai
64
cukup
65
66
FERIYANTO
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100