［HP］入会申込書（正会員）

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1	母校との絆は楽水会から！
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3					年　　　月　　　日
4	楽　水　会　入　会　申　込　書
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8	年会費５,０００円を添えて、下記のとおり入会を申し込みます。
9	フリガナ			卒学科　　　・専攻
10	氏　　名		印	生年月日	年　　　月　　　日
11	□現住所	mail: @
12		tel - -		所属部活動
13		〒　　　　　　-
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16	□帰省先住所	tel - -
17		〒　　　　　　-
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20	□勤務先住所	名称
21		部署名
22		〒　　　　　　-
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25		tel - - 　　　　　　　　　　　fax - 　-
26		mail: @
27	※郵便物送付希望該当□に✓を記入してください
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29		お預かり致しました個人情報は母校の教育・研究活動を支援する		一般社団法人　楽水会
30		目的のために、卒業生・在学生の交流と親睦を図り、会員のネット		〒108-0075　東京都港区港南4-5-7
31		ワークを構築する重要な基礎データとして、楽水会が責任をもって		東京海洋大学　品川キャンパス内
32		安全に蓄積・保管し、学外の第三者に譲渡したり、　提供したり、		tel 03(3474)4523 fax03(3474)8410
33		その他営利等を目的に利用するものではございません。		e-mail : rakusui@kaiyodai.ac.jp
34		「個人情報の取り扱いに関する同意書」を確認しました
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