ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
高山赤十字病院　初期臨床研修医　願書 兼 履歴書
2
3
令和　9　年度　初期臨床研修医に応募いたします。
　　　年　　　月　　　日
4
申込欄＜希望する研修プログラム＞
5
　　・希望する研修プログラムが複数ある場合は、希望順位を記入してください。
6
　　・1つのみの場合は○を記入してください。
7
【　　　】一般プログラム
8
【　　　】地域医療重点プログラム
9
＜希望する受験日＞
10
　　・希望日に○を記入してください。
11
【　　　】8/3（月）、　【　　　】8/10（月）、　【　　　】8/17（月）、　【　　　】8/24（月）、　【　　　】いつでもよい
12
＜勤務地等従事要件の有無について＞
13
【　　　】
従事要件がある　※規定等詳細がわかる資料も同封してください。
14
【　　　】従事要件はない
15
16
氏　名ふりがな男　・　女
17
18
生年月日
西暦　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　（満　　　　　歳）　
19
現住所ふりがな
20
〒
21
　携帯：TEL：
22
メールアドレスマッチングID
23
帰省先等
緊急連絡先		住所〒
24
TEL：
25
氏名本人との
関　　係
26
27
（西暦）学歴（高校卒から記入）　・　職歴　　
28
年　　　月　
29
年　　　月　
30
年　　　月　
31
年　　　月　
32
年　　　月　
33
年　　　月　
34
年　　　月　
35
氏名
36
取得年月日免許　・　資格
37
　　　年　　　　月　　　　日　　
38
　　　年　　　　月　　　　日　　
39
　　　年　　　　月　　　　日　　
40
　　　年　　　　月　　　　日　　
41
　　　年　　　　月　　　　日　　
42
43
得意学科　・　科目
特殊技能
44
趣　　　　味
45
クラブ活動・スポーツ
文化活動等
46
健康状態
既　往　歴
47
自覚している性格
48
当院を志望する理由
49
将来の希望診療科
（検討している科があれば記入）
50
事務局記入欄（以下、記入しないでください。）
51
※
52
記入上の注意
53
（1）文字は楷書で、数字は算用数字を使用のこと。
54
（2）※印は、記入しないでください。
55
（3）書ききれない場合は、欄外等に記入していただいて構いません。
56
（4）これらの書類は返却しません。高山赤十字病院
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100