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臺中市立新光國民中學獎懲委員會審議申請表
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學生班級：座號：姓名：
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處理建議□大功以上獎勵
□特別獎勵		□大過以上處分
□特別獎勵		□帶回管教
□輔導改變學習環境
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依據 臺中市國民中小學獎懲輔導實施要點第_____條 第____款 記____次
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學生行為概述時間：_____年_____月____日 星期
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地點：_________________
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行為概述：
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初步處理狀況
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申請日期： 年 月 日申請人簽名：
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導師生教組長學務主任校長
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