ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
2
Lampiran Laporan Tahunan BMN Berupa Rumah Negara Tahun 20xx
3
4
5
No1. Data Unit Kerja 2. Data Bangunan Rumah Negara3. Data Relasi Tanah4. Status Penggunaan Rumah Negara5. Status Penghunian Rumah Negara6. Detil Lokasi Rumah Negara7. Koordinat Objek (GPS)8. Keterangan
6
Kode BANama Kementerian/LembagaKode Eselon INama Eselon IKode UAKPBNama UAKPBKode BarangNUPNama BarangKondisiPemilik TanahKode Barang NUP Nama Barang Status Sertipikat TanahNomor Dokumen Sertipikat TanahSubyek yang MenghuniNomor Surat Izin Penghunian (SIP)Besaran Sewa Penghunian Rumah NegaraNama dan Nomor Jalan RT/RWKelurahan/DesaKecamatanKota/KabupatenProvinsiLatitudeLongitude
7
123456789101112131415161718192021222324252627282930
8
 Pengisian pada baris nomor 1 (satu) dan 2 (dua) merupakan contoh
9
1015Kementerian Keuangan01509Direktorat Jenderal Kekayaan Negara
015091000537791000KD
KPKNL SURABAYA40102020041Rumah Negara Golongan II Tipe B PermanenBaikPemerintah Pusat20101010011Tanah Bangunan Rumah Negara Golongan ISudah188/2886-92/436.6.2/2012digunakan untuk dinas jabatanPNS/ASNKEP-77/WKN.10/KNL.01/2019 250.000Jalan Ngagel Jaya Barat Nomor 45-NgagelWonokromoKota SurabayaJawa Timur-7.290607112.752285Status sertipikat masih atas nama Pihak Ketiga; penghuni Rumah Negara adalah selon III dan yang setingkat sebagai Kepala Kantor
10
2015Kementerian Keuangan01509Direktorat Jenderal Kekayaan Negara
015090400537873000KD
KPKNL JAMBI40102020071Rumah Negara Golongan II Tipe C PermanenBaikPemerintah Pusat20101010021Tanah Bangunan Rumah Negara Golongan IISudahSHP Nomor 34 Tahun 2017 Bersertifikat atas nama Pemerintah RI c.q Kementerian/ Lembagadigunakan untuk operasionalPNS/ASN
KEP-260/WKN.04/KNL.01/2021
197.000Jalan Sungai Putri-Solok SipinTelanaipuraKota JambiJambi-1,60805103,595271Status sertipikat sudah sesuai dengan ketentuan
11
1
12
2
13
dst.
14
15
Petunjuk Pengisian adalah sebagai berikut :
16
17
1
Kolom nomor 2 diisi dengan kode Kementerian/Lembaga
18
2
Kolom nomor 3 diisi dengan nama Kementerian/Lembaga
19
3
Kolom nomor 4 diisi dengan kode Eselon I pada Kementerian/Lembaga
20
4
Kolom nomor 5 diisi dengan nama Eselon I pada Kementerian/Lembaga
21
5
Kolom nomor 6 diisi dengan kode Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang/Satuan Kerja pada Kementerian/Lembaga
22
6
Kolom nomor 7 diisi dengan nama Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang/Satuan Kerja pada Kementerian/Lembaga
23
7
Kolom nomor 8 diisi dengan kode BMN berupa Rumah Negara yang menjadi objek pelaporan
24
8
Kolom nomor 9 diisi dengan NUP BMN berupa Rumah Negara yang menjadi objek pelaporan
25
9
Kolom nomor 10 diisi dengan nama BMN berupa Rumah Negara yang menjadi objek pelaporan
26
10
Kolom nomor 11 diisi dengan kondisi BMN berupa Rumah Negara yang menjadi objek pelaporan sesuai dengan kondisi aktual
27
11
Kolom nomor 12 diisi dengan memilih Entitas pemilik tanah tempat BMN berupa Rumah Negara didirikan
28
12
Kolom nomor 13 hanya diisi dengan kode BMN berupa Tanah jika Pemilik Tanah adalah Pemerintah Pusat
29
13
Kolom nomor 14 hanya diisi dengan NUP BMN berupa Tanah jika Pemilik Tanah adalah Pemerintah Pusat
30
14
Kolom nomor 15 hanya diisi dengan nama BMN berupa Tanah jika Pemilik Tanah adalah Pemerintah Pusat
31
15
Kolom nomor 16 hanya diisi dengan menentukan status tanah jika Pemilik Tanah adalah Pemerintah Pusat
32
16
Kolom nomor 17 hanya diisi dengan Nomor Dokumen Sertipikat Tanah jika Pemilik Tanah adalah Pemerintah Pusat
33
17
Kolom nomor 18 diisi dengan memilih Status Penggunaan BMN berupa Rumah Negara sesuai kondisi aktual
34
18
Kolom nomor 19 diisi dengan memilih Subyek yang menghuni BMN berupa Rumah Negara sesuai kondisi aktual
35
19
Kolom nomor 20 diisi dengan nomor Surat Ijin PenghuniaN (SIP) sebagai dasar menghuni BMN berupa Rumah Negara
36
20
Kolom nomor 21 diisi dengan besaran sewa yang dibayarkan dalam rangka menghuni BMN berupa Rumah Negara
37
21
Kolom nomor 22 diisi dengan nama dan nomor jalan dari BMN berupa Rumah Negara (jika ada)
38
22
Kolom nomor 23 diisi dengan nomor RT/RW dari BMN berupa Rumah Negara (jika ada)
39
23
Kolom nomor 24 diisi dengan nama Kelurahan/Desa dari BMN berupa Rumah Negara
40
24
Kolom nomor 25 diisi dengan nama Kecamatan dari BMN berupa Rumah Negara
41
25
Kolom nomor 26 diisi dengan nama Kota/Kabupaten dari BMN berupa Rumah Negara
42
26
Kolom nomor 27 diisi dengan nama Provinsi dari BMN berupa Rumah Negara
43
27
Kolom nomor 28 diisi dengan Koordinat/GPS (Latitude) dari BMN berupa Rumah Negara
44
28
Kolom nomor 29 diisi dengan Koordinat/GPS (Longitude) dari BMN berupa Rumah Negara
45
29
Kolom nomor 30 diisi dengan Keterangan terkait dengan BMN berupa Rumah Negara (juka ada)
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100