SPESIMEN-TANDA-TANGAN-OTP.xlsx

	B	C	E	F	G	H	I	J	K	L	N	P	Q	R	S	T	V	X	Y	Z	AA	AB	AC	AD	AH	AR
1				KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2				DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3				KANTOR WILAYAH DITJEN PERBENDAHARAAN PROVINSI LAMPUNG
4				KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA A1 KOTABUMI
5
6
7	KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN OTP SAKTI
8
9
10	KEMENT./LEMB.				:	…………………………………………………………………………………………………..																		Kode:
11
12	ESELON I				:	…………………………………………………………………………………………………..																		Kode:
13
14	NAMA SATKER				:	…………………………………………………………………………………………………..																		Kode:
15
16	KEWENANGAN				:	KP	KD	DK	TP	UB	)* silang/lingkari salah satu pilihan
17
18		ALAMAT			:	…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
19
20		NPWP SATKER			:			.			.			.		-		.
21
22		EMAIL SATKER			:										@							)* wajib diisi dengan email kantor
23
24		TELEPON			:					-									FAKSIMILE	:				-
25
26	SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
27
28		NOMOR			:	…….……………………………………………………………………………															TANGGAL	:	………………………………………
29
30	JENIS DOKUMEN				:		DIPA				SKPA				LAINNYA (………………….………………………………………………….)
31
32		TANGGAL			:	………………………………						NOMOR :	……..…………………………………………									PAGU :	Rp -
33
34
35	No.	DATA PENGELOLA KEUANGAN															TANDA TANGAN								PARAF
36	1	KUASA PENGGUNA ANGGARAN
37		NAMA	:	…………………………………………………………………………..
38		N I P	:	…………………………………………………………………………..
39		NO. HP	:	…………………………………………………………………………..
40		EMAIL	:	…………………………………………………………………………..
41	2	PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
42		NAMA	:	…………………………………………………………………………..
43		N I P	:	…………………………………………………………………………..
44		NO. HP	:	…………………………………………………………………………..
45		EMAIL	:	…………………………………………………………………………..
46	3	PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
47		NAMA	:	…………………………………………………………………………..
48		N I P	:	…………………………………………………………………………..
49		NO. HP	:	…………………………………………………………………………..
50		EMAIL	:	…………………………………………………………………………..
51
52							Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2021 dan akan kami sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan pada Satker Kami.													Kotabumi, ……………………
53																				Kuasa Pengguna Anggaran,
54
55
56
57																				………………………………………………
58							Catatan :													NIP
59							Mohon tandatangan tidak melewati garis/kotak
60																										`
61
62
63
64										Catatan :															`
65										Mohon tanda tangan tidak melebihi garis/kotak yang telah disediakan
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100