ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DEPUTI BIDANG INFRASTRUKTUR RISET DAN INOVASI
DIREKTORAT PENGELOLAAN LABORATORIUM, FASILITAS RISET, DAN KAWASAN SAINS DAN TEKNOLOGI
FORMULIR KETIDAKSESUAIAN AUDIT INTERNAL
2
3
Nama Laboratorium :Stasiun Bumi Penginderaan Jauh - ParepareJumlah Ketidaksesuaian Kategori 1* :
4
Tanggal Pelaksanaan Audit Internal :Jumlah Ketidaksesuaian Kategori 2* :
5
Koordinator Laboratorium :Dr. Sarip Hidayat, S.Pi., M.T.
Jumlah Ketidaksesuaian Kategori Observasi* :
6
Standar Acuan* :Ringkasan Temuan* :
7
Catatan: *diisi oleh Kepala Auditor
8
9
NoUraian KetidaksesuaianKlausul dan Kategori KetidaksesuaianNama Auditor dan AuditeeTindakan PerbaikanTanggal Tindakan PerbaikanLink Bukti Dokumen TindaklanjutVerifikasi Auditor
10
Status
(Memenuhi / Tidak Memenuhi)		Keterangan
11
1Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
12
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
13
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
14
2Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
15
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
16
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
17
3Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
18
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
19
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
20
4Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
21
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
22
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
23
5Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
24
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
25
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
26
6Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
27
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
28
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
29
7Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
30
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
31
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
32
8Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
33
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
34
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
35
9Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
36
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
37
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
38
10Klausul Ketidaksesuaian:
Auditor:
Analisis Penyebab:
39
Kategori Ketidaksesuaian:
Auditee:Tindakan Koreksi:
40
Lingkup Audit :Tindakan Korektif:
41
42
Pengesahan
43
Ketidaksesuaian Audit Internal / Verifikasi Ketidaksesuaian Telah Selesai *Tangerang Selatan, 2023
44
45
Lead AuditorKoordinator Stasiun Bumi Penginderaan Jauh - PareparePIC Mutu
46
47
48
TTETTEParaf
49
50
51
*) Coret salah satu
52
53
F-BRIN-10-02
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100