ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
BẢO HIỂM BẢO VIỆT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
2
CÔNG TY BẢO VIỆT……………..
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
3
*****
4
YÊU CẦU BẢO HIỂM
THEO QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN BẢO HIỂM TOÀN DIỆN HỌC SINH - SINH VIÊN
TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT
5
Năm học ……………- …………………..
6
Trên cơ sở được giải thích rõ ràng, đầy đủ và đã hiểu rõ quyền lợi sản phẩm bảo hiểm, các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm; điều kiện, điều khoản, phí bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của các bên, các đặc thù của sản phẩm và các nội dung khác trong Quy tắc bảo hiểm; bằng việc đóng phí bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm xác nhận tự nguyện tham gia sản phẩm bảo hiểm Bảo hiểm Toàn diện học sinh - sinh viên của Bảo hiểm Bảo Việt, đồng thời yêu cầu bảo hiểm theo các thông tin dưới đây:
7
Trường: ………………………………………………..………………………………………………..……………………….
8
Lớp: ………………………………………………………………………………………………………………………………
9
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………..
10
Số tiền bảo hiểm các điều kiện: A:………………. B:…………………. C:……………… D:…………………
11
Thời hạn bảo hiểm: Từ……../……./……….. đến……../……./………..
12
Số TTHọ tên Bên mua bảo hiểm (*)
(1)		Họ tên Người được bảo hiểm (**)
(2)		Số phí BH đã đóng
(3)		Ngày tháng năm đóng phí
(4)		Bên mua bảo hiểm ký tên
(5)
13
1
14
2
15
3
16
4
17
5
18
6
19
7
20
8
21
9
22
…
23
24
25
26
Cộng
27
Tổng số học sinh chốt tham gia bảo hiểm và đóng phí: …. học sinh, tổng phí: …………………………. đồng
28
Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………..
29
Lưu ý:
30
(*) Bên mua bảo hiểm: là bố/mẹ/anh/chị/em ruột hoặc người khác có quan hệ nuôi dưỡng, cấp dưỡng với Người được bảo hiểm
31
(**) Người được bảo hiểm: là học sinh tham gia bảo hiểm
32
33
Ngày …… tháng …. năm …….
34
Công ty Bảo Việt…….
Phần dành cho Đại lýXác nhận của nhà trường
35
 (ký và ghi rõ họ tên)
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100