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1 | Timestamp | Broadband Name | City | State | Your Full Name | Your Full Name | Date of Signing | Your Phone Number | Your Email Address | Emergency Contact Person's Name | Emergency Contact Phone Number | Your Full Name (or Participant's Name, if a minor) | Name of Parent/Guardian of Minor (if applicable) | Date of Signing | ||||||
2 | 11/6/2020 15:59:58 | Rio Grande Valley Broadband | Albuquerque | New Mexico | Susan Ostlie | Susan Ostlie | 11/8/2020 | 505-228-5666 | susanostlie@yahoo.com | Bruce James Madden | 505-239-5556 | Susan Ostlie | NA | 11/8/2020 | ||||||
3 | 11/7/2020 19:40:06 | Rio Grande BB | ABQ | New Mexico | Barbara Rosensimon | Barbara Rosensimon | 11/7/2020 | 5206093953 | brokenkneehiker@gmail.com | Glenda Muirhead | 505.293.2155 | Barbara Rosensimon | 11/7/2020 | |||||||
4 | 11/7/2020 19:51:22 | Rio Grand Valley | Albuquerque | New Mexico | Colston Chandler | Colston Chandler | 11/7/2020 | 505 291-3366 | ccent@swcp.com | Anne Strader | 505 259-5282 | Colston Chandler | 11/7/2020 | |||||||
5 | 11/8/2020 5:40:23 | Marilynn Szydlowski | Albuquerque | New Mexico | Marilynn Szydlowski | Marilynn Szydlowski | 11/8/2020 | 5053328018 | mjmazgaj52@aol.com | laurie marnell | 5058185116 | Marilynn Szydlowski | 11/8/1010 | |||||||
6 | 11/8/2020 7:39:24 | Rio Grande Valley Broadband | Albuquerque | New Mexico | Linda Starr and Robert Cornish | Linda Starr and Robert Cornish | 11/8/2020 | 505-489-5789 | lstarr509@gmail.com | Dylan Starr-Jenkinson | 505-999-0118 | Linda Starr and Robert Cornish | 11/8/2020 | |||||||
7 | 3/24/2021 21:48:44 | Rio Grande Valley Broadband | Albuquerque | New Mexico | Susan Ostlie | Susan Ostlie | 3/24/2021 | 505-228-5666 | susanostlie@yahoo.com | Bruce Madden | 505-239-5556 | Susan Rae Ostlie | 3/24/2021 | |||||||
8 | 3/29/2021 16:25:48 | Rio Grande Valley Broadband | Albuquerque | New Mexico | Linda J Starr | Linda J Starr | 3/29/2021 | 505-489-5789 | lstarr509@gmail.com | Robert Cornish | 505-255-6037 | Linda J Starr | 3/29/2021 | |||||||
9 | 3/29/2021 17:06:52 | Robert E. Cornish | Albuquerque | New Mexico | Robert E. Cornish | Robert E. Cornish | 3/29/2021 | 505-255-6037 | bobcornish1@yahoo.com | Linda Starr | 505-489-5789 | Robert E. Cornish | 3/29/2021 | |||||||
10 | 4/5/2021 21:33:42 | Rio Grande Valley Broadband | Albuquerque | New Mexico | Susan Selbin | Susan Selbin | 4/5/2021 | 505-242-6058 | sselbin@hotmail.com | Tom & Sue Selbin | 715-338-2051 | Susan Selbin | 4/5/2021 | |||||||
11 | 4/6/2021 7:21:11 | Rio Grand Valley | Santa Fe | New Mexico | Veronica Egan | Veronica Egan | 4/6/2021 | 9707994361 | canyonrat15@gmail.com | Kati Soleil | 2067783880 | Veronica E Egan | 4/6/2021 | |||||||
12 | 4/6/2021 8:44:57 | Eva Gonzales | Albuquerque | New Mexico | Eva Gonzales | Eva Gonzales | 11/30/1941 | 5053530028 | evagonzalesc@gmail.com | Pilar Gigler | 510.584.6103 | Eva Gonzales | 4/6/2021 | |||||||
13 | 4/6/2021 11:19:45 | Nwe Mexico | Albuquerque | New Mexico | Sharon Miles | Sharon Miles | 4/6/2021 | 5056046307 | sharon@seniorcareoptions.net | rene horvath | 505 898 2114 | sharon miles | 4/6/2021 | |||||||
14 | 4/6/2021 16:37:46 | rio grande | Placitas | New Mexico | Susan Harrelson | Susan Harrelson | 4/6/2021 | 9283791114 | suehar222@gmail.com | Lee Harrelson | 307-752-5428 | Susan Harrelson | 4/6/2021 | |||||||
15 | 4/8/2021 9:18:30 | Rio Grande Valley | Albuquerque | New Mexico | Pamela McBride | Pamela McBride | 4/8/2021 | 505-780-1262 | ebotpam@msn.com | Philip Clard | 505-690-1786 | Pamela McBride | 4/8/2021 | |||||||
16 | 4/10/2021 22:57:27 | New Mexico | ALBUQUERQUE | New Mexico | Amy Ostlie | Amy Ostlie | 4/10/2021 | 15203056043 | aostlie1@gmail.com | Susan Ostlie | 5052759491 | Amy Ostlie | 4/10/2021 | |||||||
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