ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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DOCUMENTOS
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L.C.o L.E. DNI. Nº.
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C.I.Nº.
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PAMPA
POLICÍA DE
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DECLARACIÓN JURADA
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de los cargos y actividades que desempeña
FECHA DE NACIMIENTO
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el causante
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APELLIDO/S
NOMBRE/S (completos)
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2
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Escribir todos los nombres sin abreviaturas
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DOMICILIONº.LOCALIDADPCIA.
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3
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DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
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Organismo donde presta servicios
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21
MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC.CALLELOCALIDAD
22
Nº.PCIA.
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REPARTICIÓN
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
24
4
INGRESO
25
DEPENDENCIA
Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos
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LUGAR Y FECHA
27
HORARIO (completo o reducido)
28
DEACARGO
FIRMA
29
SUELDO
30
IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA
31
NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS
32
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
33
MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC.CALLELOCALIDAD
34
Nº.PCIA.
35
REPARTICIÓN
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
36
5
INGRESO
37
DEPENDENCIA
Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos
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LUGAR Y FECHA
39
HORARIO (completo o reducido)
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DEACARGO
FIRMA
41
SUELDO
42
IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA
43
NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS
44
45
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
46
MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC.CALLELOCALIDAD
47
Nº.PCIA.
48
REPARTICIÓN
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
49
6
INGRESO
50
DEPENDENCIA
Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos
51
LUGAR Y FECHA
52
HORARIO (completo o reducido)
53
DEACARGO
FIRMA
54
SUELDO
55
IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA
56
NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS
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EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES
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EMPLEADOR
LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS
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61
7
SUELDO O RETRIBUCIÓN
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
62
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HORARIO QUE CUMPLE
INGRESO
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PERCEPCIÓN DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiro, etc.)
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En caso de ser titular de una pasividad establecer:
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8Régimen Causa
Institución o caja que lo abona
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Desde que fecha
Importe
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Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular
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