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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | ||||||||||||||||||||||||||
2 | 1 | DOCUMENTOS | ||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||
4 | L.C.o L.E. DNI. Nº. | |||||||||||||||||||||||||
5 | C.I.Nº. | |||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||||
7 | UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PAMPA | POLICÍA DE | ||||||||||||||||||||||||
8 | DECLARACIÓN JURADA | |||||||||||||||||||||||||
9 | de los cargos y actividades que desempeña | FECHA DE NACIMIENTO | ||||||||||||||||||||||||
10 | el causante | |||||||||||||||||||||||||
11 | APELLIDO/S | NOMBRE/S (completos) | ||||||||||||||||||||||||
12 | 2 | |||||||||||||||||||||||||
13 | Escribir todos los nombres sin abreviaturas | |||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | DOMICILIO | Nº. | LOCALIDAD | PCIA. | ||||||||||||||||||||||
16 | 3 | |||||||||||||||||||||||||
17 | ||||||||||||||||||||||||||
18 | DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES | |||||||||||||||||||||||||
19 | Organismo donde presta servicios | |||||||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||||
21 | MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. | CALLE | LOCALIDAD | |||||||||||||||||||||||
22 | Nº. | PCIA. | ||||||||||||||||||||||||
23 | REPARTICIÓN | FUNCIONES QUE DESEMPEÑA | ||||||||||||||||||||||||
24 | 4 | INGRESO | ||||||||||||||||||||||||
25 | DEPENDENCIA | Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos | ||||||||||||||||||||||||
26 | LUGAR Y FECHA | |||||||||||||||||||||||||
27 | HORARIO (completo o reducido) | |||||||||||||||||||||||||
28 | DE | A | CARGO | FIRMA | ||||||||||||||||||||||
29 | SUELDO | |||||||||||||||||||||||||
30 | IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA | |||||||||||||||||||||||||
31 | NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS | |||||||||||||||||||||||||
32 | EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL | |||||||||||||||||||||||||
33 | MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. | CALLE | LOCALIDAD | |||||||||||||||||||||||
34 | Nº. | PCIA. | ||||||||||||||||||||||||
35 | REPARTICIÓN | FUNCIONES QUE DESEMPEÑA | ||||||||||||||||||||||||
36 | 5 | INGRESO | ||||||||||||||||||||||||
37 | DEPENDENCIA | Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos | ||||||||||||||||||||||||
38 | LUGAR Y FECHA | |||||||||||||||||||||||||
39 | HORARIO (completo o reducido) | |||||||||||||||||||||||||
40 | DE | A | CARGO | FIRMA | ||||||||||||||||||||||
41 | SUELDO | |||||||||||||||||||||||||
42 | IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA | |||||||||||||||||||||||||
43 | NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS | |||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL | |||||||||||||||||||||||||
46 | MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. | CALLE | LOCALIDAD | |||||||||||||||||||||||
47 | Nº. | PCIA. | ||||||||||||||||||||||||
48 | REPARTICIÓN | FUNCIONES QUE DESEMPEÑA | ||||||||||||||||||||||||
49 | 6 | INGRESO | ||||||||||||||||||||||||
50 | DEPENDENCIA | Certifico que los datos ingresados precedentemente son exactos | ||||||||||||||||||||||||
51 | LUGAR Y FECHA | |||||||||||||||||||||||||
52 | HORARIO (completo o reducido) | |||||||||||||||||||||||||
53 | DE | A | CARGO | FIRMA | ||||||||||||||||||||||
54 | SUELDO | |||||||||||||||||||||||||
55 | IMPUTACIÓN PRESUPUESTARIA | |||||||||||||||||||||||||
56 | NOMBRE Y APELLIDO ACLARADOS | |||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||
58 | EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES | |||||||||||||||||||||||||
59 | EMPLEADOR | LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS | ||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||
61 | 7 | SUELDO O RETRIBUCIÓN | FUNCIONES QUE DESEMPEÑA | |||||||||||||||||||||||
62 | ||||||||||||||||||||||||||
63 | HORARIO QUE CUMPLE | INGRESO | ||||||||||||||||||||||||
64 | ||||||||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||
66 | PERCEPCIÓN DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiro, etc.) | |||||||||||||||||||||||||
67 | En caso de ser titular de una pasividad establecer: | |||||||||||||||||||||||||
68 | 8 | Régimen | Causa | Institución o caja que lo abona | ||||||||||||||||||||||
69 | Desde que fecha | Importe | ||||||||||||||||||||||||
70 | Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular | |||||||||||||||||||||||||
71 | ||||||||||||||||||||||||||
72 | ||||||||||||||||||||||||||
73 | ||||||||||||||||||||||||||
74 | ||||||||||||||||||||||||||
75 | ||||||||||||||||||||||||||
76 | ||||||||||||||||||||||||||
77 | ||||||||||||||||||||||||||
78 | ||||||||||||||||||||||||||
79 | ||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||
81 | ||||||||||||||||||||||||||
82 | ||||||||||||||||||||||||||
83 | ||||||||||||||||||||||||||
84 | ||||||||||||||||||||||||||
85 | ||||||||||||||||||||||||||
86 | ||||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||
88 | ||||||||||||||||||||||||||
89 | ||||||||||||||||||||||||||
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100 | ||||||||||||||||||||||||||