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日本熱傷学会東北地方会　入会申込書
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令和　　年　　月　　日
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◎氏名
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◎所属
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◎所属先住所
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◎所属先電話番号
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〇
電子メール（個人は必須）
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申込者住所
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申込者電話番号
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◎会員種別
1.　正会員：医師（原則として日本熱傷学会会員）
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2.　準会員：医師以外の医療従事者（個人）
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3.　施設会員：医師以外の医療従事者で所属部署（病棟、医院・病院、消防本部など）で入会する場合
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丸印◎は必須項目です。
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個人情報に関しては、本会の運営または一般社団法人日本熱傷学会への会員名簿報告
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（会員の種別と氏名のみ）以外の目的には使用しないものとします。
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申込書は下記まで郵送あるいはFAX送信をお願いします。
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〒990-9585 山形県山形市飯田西2丁目2－2
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山形大学医学部　歯科口腔・形成外科学講座
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福田 憲翁
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n-fukuda@med.id.yamagata-u.ac.jp
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prs@mws1.id.yamagata-u.ac.jp（形成外科代表メール）
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TEL 023-628-5413（医局直通）
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FAX 023-628-5416（医局）
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