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AUTORIZACION CARGO A TARJETA DE CREDITO
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CREDIT CARD CHARGE AUTHORIZATION
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Fecha/Date:
7
8
Servicio/Sevice:
Residencial
Comercial
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Residential
Commercial
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Informacion Tarjetahabiente / Cardholder information
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Nombre/Name:
 Propiedad/Property:
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Corporación/Corporation:
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Dirección/Address:
19
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Ciudad/City:
País/Country:
Dominican Republic
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No. ID (Cédula / S.S. / D.N.I.)
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ID No. / Passport No.
RNC
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(Anexar copia de identificación / attach copy of ID)
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Tels./Phone #s:
26
Residencia/Home:
Celular/Mobile:
Oficina/Office:
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Correo Electrónico/E-mail:
Fax:
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Favor proporcionar la siguiente información para el cargo a su tarjeta de crédito:
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Please provide us with the following credit card information:
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Agua/Water
Recurrencia:
Mensual
 Una vez
No aplica
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Energia/Energy
Recurrencia:
Mensual
 Una vez
No aplica
37
Comunicación / Communications
Recurrencia:
Mensual
 Una vez
No aplica
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Nota: Vouchers y recibos seran emitidos por e-mail.
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Note: Vouchers and receipts will be provided by e-mail.
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Tipo de Tarjeta/Credit Card Type:
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Visa
Master Card
American Express
Otra / Other
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Código de Seguridad
 Expiración
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No.
Expiration Date:
48
(Anexar copia de ambos lados de la tarjeta)
(Ultimos tres números que aparecen en
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 (Attach copy of both sides of your credit Card)
el reverso de su tarjeta)
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(Last tree numbers in the back
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of your card)
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X
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Firma Autorizada Propietario ó Representante
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Card Holder Signature
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