ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
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QUESTIONNAIRE HORMONES
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A réaliser au démarrage du programme, puis refaire le test après 1 mois, puis après 2 mois et après 3 mois.
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Date :
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SymptômesLien avec les hormonesScore du symptômeDosha déséquilibréScore doshasSous-dosha
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AnxiétéE+ P- T- C+ TH-VataPrana Vayu +, tarpaka K-
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DépressionP+- C+ E+- T- TH-VPKPrana udana vayu -, sadhaka P-, tarpaka K+
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Perte de mémoireE+- P+- T- C+ TH-VataPrana Vayu +
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Sautes d'humeurE+ P- VataPrana Vayu +
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IrritabilitéE+ P+- T+ C-PittaSadhaka Pitta +,Ranjaka Pitta +
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FatigueP+ E- C- TH- T-Vata, KaphaUdana, samana, avambaka K
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Perte de cheveuxT+ E+- P+- TH- C+VataSamana Vayu
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Peau sèche, cheveux secsE- TH-VataSamana Vayu
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Manque d'enthousiasme dans la vie
E+ P- T- Vata KaphaUdana Vayu
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Douleurs articulairesT- P-Vata, PittaVyana Vayu +
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Sécheresse vaginaleE- T-VataApana Vayu, samana vayu
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Symptômes urinairesE- T-VKPApana Vayu
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Saignements intermenstruelsP-PittaApana Vayu
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Règles abondantes/ irrégulièresE+ P-Pitta, VataRanjaka Pitta, apana Vayu +
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Tension mamaireE+ P-KaphaAvalambaka K +
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Seins fybrokystiquesE+ P-Kapha, vataAvalambaka K +, vyana V-
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DhiarrhéeC+ TH+PittaPachaka Pitta, apana vayu +
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Constipation TH-Vata, KaphaApana Vayu
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Crampes ou règles douloureusesP+-Vata, PittaApana Vayu -
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Capacité réduite à pratiquer des T- TH-Vata, KaphaVyana Vayu
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activités sportives
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Force ou endurance réduiteT- TH-VataUdana Vayu
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Faiblesse musculaireT- P-VataUdana Vayu
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Diminution performances proE- T- P- TH-VataUdana Vayu
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Désir sexuel réduit E+- P- T- C+- TH-VataUdana Vayu
33
Difficultés pour avoir un orgasmeT- E- P-VataUdana Vayu
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Rétention d'eau E+ P-Kapha (cause Vata)Kledaka K+
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Maux de tête (origine hormonale)E+- P+- T- C+- TH-Pitta (cause vata) Apana Vayu/Prana Vayu, Ranjaka Pitta
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Bouffées de chaleurE+- P- T- Pitta (cause vata) Samana et Udana Vayu+, Pachaka +
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Suées nocturnesE- C+-Pitta (cause vata) Samana et Udana Vayu+, Pachaka +
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Troubles du sommeilT+- E- P- C+VPKPrana Vayu +, sadhaka Pitta+, tarpaka K-
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Prise de poidsE+ P- TH-KaphaKledaka K+
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Perte de poidsC+ TH+VataAvalambaka et Kledaka K -
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Douleurs gastriquesC+-PittaPachaka Pitta+
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Total Vata
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Total Pitta
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Total Kapha
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E = Oestrogènes / P = Progestérone / T = Testostérone / C = Cortisol / TH = Hormones Thyroïdiennes
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Score du symptôme :
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1) Evaluez chacun de vos symptômes sur une échelle de 1 à 3
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0 = aucun symptôme1 = léger2 = modéré3 = fort
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2) Comparez le score de chaque symptôme avec l'état de vos hormones
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Par exemple : pour les bouffées de chaleur, si vous avez un score de 3, cela veut dire que votre taux d'oestogène est fortement déséquilibré : soit trop élevé, soit trop faible
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et que les taux de progestéronne et de testostérone sont bas.
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Score du dosha en déséquilibre:
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Pour chaque symptôme, si vous avez le symtôme, notez la 1ere lettre du nom du ou des doshas déséquilibrés. Si vous n'avez pas le symptôme, laissez la case vide.
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Puis totalisez le nombre de Vata, Pitta et Kapha. Quand un symptôme correspond au déséquilibre de plusieurs doshas, noter les 2 ou 3 doshas dans la case, comme indiqué en exemple dans le tableau
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