［HP］入会申込書（準会員）

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1	母校との絆は楽水会から！
2	準会員用
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4	楽　水　会　入　会　申　込　書
5	下記のとおり入会を申し込みます
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7		入学者	（会報誌送付のため入学後の住所をご記入ください）
8		フリガナ
9		氏　　名	印
10		学　　　部
11		学　　　科
12		郵便番号	-	性別	男　　　・　　　女
13		住　　　所
14		住　　　所
15		携帯電話	- 　　　　　　 -
16		E-mail
17		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	出身校
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19		保護者
20		氏　　名
21		郵便番号	-
22		住　　所
23		住　　所
24		電　　話	- 　　　　　 -
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26				申込年月日　　　　年　　　月　　　日
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28		お預かり致しました個人情報は母校の教育・研究活動を支援する		一般社団法人　楽水会
29		目的のために、卒業生・在学生の交流と親睦を図り、会員のネット		〒108-0075　東京都港区港南4-5-7
30		ワークを構築する重要な基礎データとして、楽水会が責任をもって		東京海洋大学　品川キャンパス内
31		安全に蓄積・保管し、学外の第三者に譲渡したり、　提供したり、		tel 03(3474)4523 fax03(3474)8410
32		その他営利等を目的に利用するものではございません。		e-mail : rakusui@kaiyodai.ac.jp
33		「個人情報の取り扱いに関する同意書」を確認しました
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35		※楽水会記入欄
36		会員番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
37		会　　　　　　　　　　・　　　　　記
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