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2023年1月版【アカデミックソフト】大学生協店舗でのご注文用（手書き不可。エクセル入力でお願いします。）
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輸入ソフトウェア　購入申請書申込日：　　 年　 月 日
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Webサイト www.academic-soft.com でもご注文いただけます。その場合は、購入申請書のご提出は不要です。
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輸入ソフトウェア購入同意事項： 以下の内容をご確認ください（通常版ご購入の場合もお願いします）。
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　・アカデミック及び学生向け製品は、教育機関における勉学・教育・研究支援のために開発・販売されており、商用利用への転用や転売はできないこと。
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　・輸入ソフトウェア製品は、使用者がメーカーとのライセンス使用許諾契約書に準じて利用すること。
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　・輸入ソフトウェア製品は、ご注文後のキャンセルはできないこと。
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　・輸入ソフトウェア製品の物品納品は、メーカーの納品形状に準じており、内容物に損傷がない限り交換はできないこと。
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　・輸入ソフトウェア製品は、メーカーによる急な価格やバージョンの変更で、受注後であっても入手できない可能性があること。
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ご注文時に本購入申請書をご提出いただくことで、上記の事項に同意されたものといたします。
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【ご購入製品情報】　太線枠内は全てご記入下さい。
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商品コードお問合せ番号
（お見積番号）
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製品名ライセンス種類
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ご購入
ライセンス数		価格タイプ
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使用されるOS　　　　（なるべく詳しく）動作環境については事前に弊社Webをご確認ください。価格
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ご購入伝票区分 (いずれかに〇)［］公費 （校費・科研費・企業経費等含む）［］私費
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●アップグレードや更新をお申し込みの場合は、現在お持ちの製品のライセンス/シリアル番号・バージョン等をご記入ください。
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ライセンス番号
シリアル番号など		バージョン
（製品名）
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【ユーザ情報】
アカデミックソフトのユーザ登録番号をお持ちの方は右枠にご記入ください。
ユーザ登録番号
（ユーザ登録されたお客様のみ）
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ご購入には、製品を実際にご使用になる方のユーザ情報の登録が必要です。
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* ご記入いただいく情報で、メーカーおよびアカデミックソフトでユーザ登録いたします。
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* 登録されたメールアドレスで、academic-soft.comでログインし、ご注文履歴を確認いただけます。
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●全てのお客様がご記入ください。英文情報もご記入ください。
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ご使用者のお名前
　姓（LAST NAME）
名（FIRST NAME）
　購入申請者名
　（申請者が使用者ご本人でない場合）
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お名前の英文表記
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所属先発行
Eメールアドレス		教育価格や非営利価格でご注文の場合、購入資格確認のため所属先（教育機関・非営利・官公庁）発行の E メールアドレスをご提出ください。
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登録用メールアドレス
上記アドレスと同じ場合は不要：
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●下記の枠内も全てご記入下さい。英文情報もご記入ください。(ユーザ登録番号を記入されたお客様は記入不要）
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ご住所
（いずれかに ○）		〒
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［］勤務先英文表記（必須）
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［］
ご自宅
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学校名/
会社/機関名		TEL
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英文表記（必須）
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学部・学科・
研究室 /
部署名
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英文表記（必須）
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ご所属該当以外を削除：教員 ・ 職員 ・ 学生（大学生・院生・高専・高校生）・ 博士課程　・ 政府機関 ・ 非営利団体 ・ 一般 ・ （　　 　　）
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●個人情報利用の目的：全国大学生活協同組合連合会およびJUCA,Inc.では、本申込書における個人情報については、製品手配にかかる製品メーカーへの情報提供、弊会、弊社及びメーカーからのサポート、バージョンアップ、最新情報の提供目的での利用とし、それ以外の利用は致しません。
個人情報に適用される法令、規範を遵守すると共に、個人情報保護ポリシーおよび個人情報保護方針のもとにお客様およびその関係者に関する情報の適正な管理、利用に努めます。
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【販売店舗用記入欄】　受注確認をお送りするまでは、ご注文をお受けしたことにはなりませんのでご注意ください。
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販売店舗名店舗コードご担当者名店舗発注番号
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TEL / FAX
　
メール添付でのご注文　⇒　info@academic-soft.com
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申請書はExcelデータにて送付ください。誤り防止のため、手書きやPDFでの送付は行わないでください。
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店舗代表メールアドレスに、受注確認書をお送りします。必ずご確認ください。
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