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申込日：令和　　　年　　　月　　　日
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試用貸出申込書
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　【申込者】
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事業所名（法人名）
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事業所代表者名　　　　　　
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電話番号
7
　　　
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介護ロボットの試用貸出について、以下のとおり申し込みます。
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１．申込者情報
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所属先種別
※１つを選択		１ 介護老人福祉施設
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２ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
12
３ 介護老人保健施設
13
４ 介護医療院
14
５ 訪問介護
15
６ 訪問入浴介護
16
７ 訪問看護
17
８ 訪問リハビリテーション
18
９ 居宅療養管理指導
19
10 通所介護
20
11 地域密着型通所介護
21
12 通所リハビリテーション
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13 短期入所生活介護
23
14 短期入所療養介護
24
15 特定施設入居者生活介護
25
16 地域密着型特定施設入居者生活介護
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17 居宅介護支援
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18 小規模多機能型居宅介護
28
19 看護小規模多機能型居宅介護
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20 夜間対応型訪問介護
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21 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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22 認知症対応型通所介護
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23 認知症対応型共同生活介護
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24 障害者施設（高齢者の介助に使用）
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25 病院併設の介護施設への貸与
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26 その他（サービス種別　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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担当者（申込者）氏名
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担当者（申込者職種）１ 施設長５ 看護職員
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２ ケアマネジャー６ 機能訓練指導員
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３ 介護職員７ その他（　　　　　　　）
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４ 生活相談員
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住所等連絡先〒
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43
ＴＥＬ　
44
ＦＡＸ
45
E-mail　
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保険加入の有無※１ 加入している
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２ 加入していない
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留意事項の留意事項を確認しました。
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確認チェック 代表者氏名：　　　　
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※申込者が機器を破損もしくは紛失し損害賠償を負った場合、それを補償する保険への加入の有無。
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２．借用物情報
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試用貸出を行う
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企業名※1
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希望機器名（機種）
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希望個数（台・セット） 　 個　（台・セット）　　
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借用の目的１ 介護現場に試験的に導入して効果を確かめたい
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（○はいくつでも）２ 製品を使いこなすことができるか操作感を確かめたい
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３ 安全性に問題がないか確認したい
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４ 自施設の環境で問題なく使用できるか確認したい
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５ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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事業所の課題
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期待する効果
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希望する借用期間
(1か月以内）		令和 　 年 　月 　 日　～　令和 　 年 　 月 　日
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備　　　考　※２
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※1試用貸出リストに記載されている「問い合わせ先」の企業名を記入してください。開発企業と試用貸出企業は異なる場合があります。
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※1試用貸出リストに記載されていない機器の試用を希望する場合は、備考欄にその理由や期待する効果等をご記入下さい。
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＜留意事項＞
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【「試用貸出申込書」の記入に関する留意事項】
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・「試用貸出申込書」について、以下をご留意ください。
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Ø  記入内容へ漏れや誤記がないか内容の確認を行ってください。
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Ø  試用貸出の対象となる介護ロボット1種類につき、1枚の試用貸出申込書を作成すること。同じ開発企業からの介護ロボットであっても、試用貸出リストの掲載が異なる製品の場合は、試用貸出申込書をわけてください。
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Ø  押印は不要であることから原本の送付は必須ではなく、電子データの提出も可能と致します。
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【試用貸出時の留意事項】
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・借用にあたって、まずは機器の使用目的を明確にし、目的に合った使用方法等を検討してください。
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・借用した機器の使用にあたっては、必要に応じてご利用者及びそのご家族の合意を取ってください。
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・借用にあたっては、機器の使い方とリスクについてのレクチャーを必ず受けて下さい。
87
・借用にあたって対象事業者の費用負担はありません。なお、借用費用以外の詳細な条件は試用貸出企業と調整してください。
88
・借用・返却の際には、破損等がないかの確認を行ってください。破損・紛失が生じた場合は賠償責任が発生する可能性があります。
89
・事故発生時の保証に関して、以下を御確認下さい。
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Ø 試用貸出の対象となる機器が、PL 法（製造物責任法）で守られていることを確認して下さい。
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Ø 事故が起こった際に、製品に起因するのか、使い方に起因するかでもめるケースがあるため、使用状況の記録を確実に行うようにして下さい。
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　　※記載項目例：対象者の身長・体重等の身体データ、普段の介護状況、使用場面、使用時間・頻度、介護者付添有無
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・申込書記載内容につきましては、対象事業者への連絡及び匿名化した統計以外には使用しません。
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・機器使用時の事故について、センターでは一切の責任を負いませんのでご承知下さい。
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