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1 | Date | Survivor ID (please use unique ID for each client) | Survivor Age (drop down) | Gender (drop down) | Race/Ethnicity (drop down) | If multiracial, and need a second race/ethnicity (drop down) | Does survivor identify as an Immigrant or Refugee? | Do children live with survivor? (drop down) | Amount Requested | Amount Provided by DVHF | DVHF Funds Remaining | Amount provided by other flex funding | Other funding source | If funding was denied, please describe the reasons here. | What were the DVHF funds used for? (drop down) | Please use this space to describe what the funds were used for. | What were the non-DVHF funds used for? (drop down) | What other financial support or community resources did client receive? Please describe. | Immediate Housing impact (drop down) | If person is currently not housed, what is their situation? | Exit Date | Final Housing Impact | |||||||||||
2 | EXAMPLE | 5/27/2016 | 1011 | 18-24 | Female | Black/African-American/African Descent | No | Yes | 1500 | 1300 | 98700 | 200 | FFA | Debt Assistance | Pay off rental arrears to landlord | Housing prep | Literally homeless (living in car, with friends and family, etc.) | ||||||||||||||||
3 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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8 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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24 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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30 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | 98700 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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