ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
แบบฟอร์มรายงานการปฐมพยาบาลเบื้องตันแบบฟอร์มรายงานการปฐมพยาบาลเบื้องตัน
2
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORMINCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
3
Type of incident / ชนิดของอุบัติการณ์
Type of incident / ชนิดของอุบัติการณ์
4
Occ. Injury / การบาดเจ็บจากการทำงาน
Occ. Injury / การบาดเจ็บจากการทำงาน
5
Occ. Injury / การเจ็บป่วยจากการทำงาน
Occ. Injury / การเจ็บป่วยจากการทำงาน
6
Nature of Injury / ลักษณะของการบาดเจ็บ
Nature of Injury / ลักษณะของการบาดเจ็บ
7
Lacerate / แผลฉีกขาด
Abrasion / ถลอก
Lacerate / แผลฉีกขาด
Abrasion / ถลอก
8
Contusion / แผลฟกช้ำ
Burn / แผลไหม้
Contusion / แผลฟกช้ำ
Burn / แผลไหม้
9
Deformity / เสียรูป
Swelling / บวม
Deformity / เสียรูป
Swelling / บวม
10
Fracture / แตก หัก
Specify / ระบุ....................
Fracture / แตก หัก
Specify / ระบุ....................
11
Personal Protective Equipment / การใช้อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัย หรือไม่Personal Protective Equipment / การใช้อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัย หรือไม่
12
Yes / ใช้
No / ไม่ใช้
Yes / ใช้
No / ไม่ใช้
13
14
Unsafe Action / Unsafe Condition / เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย
Unsafe Action / Unsafe Condition / เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย
15
หรือสภาวะการณ์ที่ไม่ปลอดภัย
หรือสภาวะการณ์ที่ไม่ปลอดภัย
16
Unsafe Action
Unsafe Condition
Unsafe Action
Unsafe Condition
17
Physician / Nurse Diagnosis / การวินิจฉัยโรคPhysician / Nurse Diagnosis / การวินิจฉัยโรค
18
Diagnosis / ผลการวินิจฉัย
Diagnosis / ผลการวินิจฉัย
19
First Aid / ปฐมพยาบาลเบื้องต้น
First Aid / ปฐมพยาบาลเบื้องต้น
20
Record Able / ปฐมพยาบาลและบันทึกข้อมูล
Record Able / ปฐมพยาบาลและบันทึกข้อมูล
21
………………………………………………………..
………………………………………………………..
22
………………………………………………………..
………………………………………………………..
23
Refer to / ส่งต่อไปยัง :…………………………
Refer to / ส่งต่อไปยัง :…………………………
24
………………………………………………………..
………………………………………………………..
25
………………………………………………………..
………………………………………………………..
26
Medical Treat / การรักษา:…………………….
Medical Treat / การรักษา:…………………….
27
………………………………………………………..
………………………………………………………..
28
………………………………………………………..
………………………………………………………..
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100