| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | แบบฟอร์มรายงานการปฐมพยาบาลเบื้องตัน | แบบฟอร์มรายงานการปฐมพยาบาลเบื้องตัน | ||||||||||||||||||||||||
2 | INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM | INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM | ||||||||||||||||||||||||
3 | Type of incident / ชนิดของอุบัติการณ์ | Type of incident / ชนิดของอุบัติการณ์ | ||||||||||||||||||||||||
4 | Occ. Injury / การบาดเจ็บจากการทำงาน | Occ. Injury / การบาดเจ็บจากการทำงาน | ||||||||||||||||||||||||
5 | Occ. Injury / การเจ็บป่วยจากการทำงาน | Occ. Injury / การเจ็บป่วยจากการทำงาน | ||||||||||||||||||||||||
6 | Nature of Injury / ลักษณะของการบาดเจ็บ | Nature of Injury / ลักษณะของการบาดเจ็บ | ||||||||||||||||||||||||
7 | Lacerate / แผลฉีกขาด | Abrasion / ถลอก | Lacerate / แผลฉีกขาด | Abrasion / ถลอก | ||||||||||||||||||||||
8 | Contusion / แผลฟกช้ำ | Burn / แผลไหม้ | Contusion / แผลฟกช้ำ | Burn / แผลไหม้ | ||||||||||||||||||||||
9 | Deformity / เสียรูป | Swelling / บวม | Deformity / เสียรูป | Swelling / บวม | ||||||||||||||||||||||
10 | Fracture / แตก หัก | Specify / ระบุ.................... | Fracture / แตก หัก | Specify / ระบุ.................... | ||||||||||||||||||||||
11 | Personal Protective Equipment / การใช้อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัย หรือไม่ | Personal Protective Equipment / การใช้อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัย หรือไม่ | ||||||||||||||||||||||||
12 | Yes / ใช้ | No / ไม่ใช้ | Yes / ใช้ | No / ไม่ใช้ | ||||||||||||||||||||||
13 | ||||||||||||||||||||||||||
14 | Unsafe Action / Unsafe Condition / เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย | Unsafe Action / Unsafe Condition / เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย | ||||||||||||||||||||||||
15 | หรือสภาวะการณ์ที่ไม่ปลอดภัย | หรือสภาวะการณ์ที่ไม่ปลอดภัย | ||||||||||||||||||||||||
16 | Unsafe Action | Unsafe Condition | Unsafe Action | Unsafe Condition | ||||||||||||||||||||||
17 | Physician / Nurse Diagnosis / การวินิจฉัยโรค | Physician / Nurse Diagnosis / การวินิจฉัยโรค | ||||||||||||||||||||||||
18 | Diagnosis / ผลการวินิจฉัย | Diagnosis / ผลการวินิจฉัย | ||||||||||||||||||||||||
19 | First Aid / ปฐมพยาบาลเบื้องต้น | First Aid / ปฐมพยาบาลเบื้องต้น | ||||||||||||||||||||||||
20 | Record Able / ปฐมพยาบาลและบันทึกข้อมูล | Record Able / ปฐมพยาบาลและบันทึกข้อมูล | ||||||||||||||||||||||||
21 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
22 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
23 | Refer to / ส่งต่อไปยัง :………………………… | Refer to / ส่งต่อไปยัง :………………………… | ||||||||||||||||||||||||
24 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
25 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
26 | Medical Treat / การรักษา:……………………. | Medical Treat / การรักษา:……………………. | ||||||||||||||||||||||||
27 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
28 | ……………………………………………………….. | ……………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||
29 | ||||||||||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||||||||
37 | ||||||||||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||||||||
39 | ||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||
41 | ||||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||
43 | ||||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||
47 | ||||||||||||||||||||||||||
48 | ||||||||||||||||||||||||||
49 | ||||||||||||||||||||||||||
50 | ||||||||||||||||||||||||||
51 | ||||||||||||||||||||||||||
52 | ||||||||||||||||||||||||||
53 | ||||||||||||||||||||||||||
54 | ||||||||||||||||||||||||||
55 | ||||||||||||||||||||||||||
56 | ||||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||
58 | ||||||||||||||||||||||||||
59 | ||||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||
61 | ||||||||||||||||||||||||||
62 | ||||||||||||||||||||||||||
63 | ||||||||||||||||||||||||||
64 | ||||||||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||
66 | ||||||||||||||||||||||||||
67 | ||||||||||||||||||||||||||
68 | ||||||||||||||||||||||||||
69 | ||||||||||||||||||||||||||
70 | ||||||||||||||||||||||||||
71 | ||||||||||||||||||||||||||
72 | ||||||||||||||||||||||||||
73 | ||||||||||||||||||||||||||
74 | ||||||||||||||||||||||||||
75 | ||||||||||||||||||||||||||
76 | ||||||||||||||||||||||||||
77 | ||||||||||||||||||||||||||
78 | ||||||||||||||||||||||||||
79 | ||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||
81 | ||||||||||||||||||||||||||
82 | ||||||||||||||||||||||||||
83 | ||||||||||||||||||||||||||
84 | ||||||||||||||||||||||||||
85 | ||||||||||||||||||||||||||
86 | ||||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||
88 | ||||||||||||||||||||||||||
89 | ||||||||||||||||||||||||||
90 | ||||||||||||||||||||||||||
91 | ||||||||||||||||||||||||||
92 | ||||||||||||||||||||||||||
93 | ||||||||||||||||||||||||||
94 | ||||||||||||||||||||||||||
95 | ||||||||||||||||||||||||||
96 | ||||||||||||||||||||||||||
97 | ||||||||||||||||||||||||||
98 | ||||||||||||||||||||||||||
99 | ||||||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||