ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAU
1
ประทับเวลาปีการศึกษาชื่อ - นามสกุล (ระบุคำนำหน้าแบบเต็ม)ชั้นห้องเลขประจำตัวเลขที่ [1. ใส่ใจความรู้สึกคนอื่น] [2. อยู่ไม่สุข ฉันไม่สามารถอยู่นิ่งได้นาน] [3. บ่นปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือคลื่นไส้บ่อยๆ] [4. เต็มใจแบ่งปันกับผู้อื่น(อาหาร ปากกา เกมส์ ฯลฯ)] [5. แผลงฤทธิ์บ่อย หรือ อารมณ์ร้อน] [6. ค่อนข้่งอยู่คนเดียว มักเล่นตามลำพัง] [7. โดยปกติแล้ว เชื่อฟัง ทำตามผู้ใหญ่บอก] [8. มีความกังวลหลายเรื่อง ดูเหมือนกังวลบ่อย] [9. ช่วยเหลือถ้ามีใครบาดเจ็บ ไม่สบายใจหรือเจ็บป่วย] [10. หยุกหยิก หรือดิ้นไปดิ้นมาตลอดเวลา] [11. มีเพื่อนสนิทอย่างน้อยหนึ่งคน] [12. มีเรื่องทะเลาะหรือรังแกเด็กอื่นบ่อยๆ] [13. ไม่มีความสุข เศร้าหรือร้องไห้บ่อยๆ] [14. โดยทั่วไปเป็นที่ชอบพอของคนอื่นๆ] [15. วอกแวกง่ายไม่มีสมาธิ] [16. วิตกกังวลเมื่ออยู่ในสถานการณ์ใหม่ๆ เสียความมั่นใจง่าย] [17. ใจดีกับเด็กที่อายุน้อยกว่า] [18. พูดปดหรือขี้โกงบ่อยๆ] [19. ถูกเด็กคนอื่นๆ แกล้งหรือรังแก] [20. มักอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ แม่ ครู เด็กอื่น)] [21. คิดก่อนทำ] [22. ขโมยของจากบ้าน โรงเรียน หรือ ที่อื่น] [23. เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเข้ากับเด็กวัยเดียวกัน] [24. มีความกลัวหลายเรื่อง ฉันหวาดกลัวง่าย] [25. มีสมาธิดีในการติดตามทำงานจนเสร็จ]โดยรวมคุณคิดว่าตัวเองมีปัญหาในด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรมหรือความสามารถเข้ากับผู้อื่น ด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่1. ปัญหาที่มีเกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว2. เด็กรู้สึกหงุดหงิดหรือไม่สบายใจกับปัญหาที่มีหรือไม่3. ปัญหาที่มี รบกวนชีวิตประจำวัน ต่อ ความเป็นอยู่ที่บ้าน ของเด็ก หรือไม่4. ปัญหาที่มี รบกวนชีวิตประจำวัน ต่อ การคบเพื่อน ของเด็ก หรือไม่5. ปัญหาที่มี รบกวนชีวิตประจำวันของ ต่อ การเรียนในห้อง ของเด็ก หรือไม่6. ปัญหาที่มี รบกวนชีวิตประจำวันของ ต่อ กิจกรรมยามว่าง ของเด็ก หรือไม่7. ปัญหาที่มี ทำให้ครอบครัวเกิดความยุ่งยากหรือไม่ชื่อครูประจำชั้น
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91