ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS
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DATA DA SOLICITAÇÃO:
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PARA PREENCHIMENTO DO SOLICITANTE
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INSTITUIÇÃO SOLICITANTE
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NOME DO SOLICITANTE
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CPFRGCELULAR
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PAGAMENTO
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BANCO
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Nº BANCONº AGÊNCIAC/C
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JUSTIFICATIVA
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Documentos
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NºDATANATUREZA DO GASTOVALOR
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VALOR SOLICITADO (+)R$ 0,00
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VALOR GLOSADO (-)R$ 0,00
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VALOR AUTORIZADO (=)R$ 0,00
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MEIO DE LOCOMOÇÃO( ) Veículo alugado ( ) Veículo próprio/particular ( ) Táxi
( ) Ônibus ( ) Avião ( ) Outros
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( x ) Declaro que não recebo diária, ajuda de custo, reembolso ou qualquer ajuda financeira da entidade que represento junto ao Comitê Piabanha.
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( x ) Declaro que entreguei toda a documentação prevista na Resolução CBH-PIABANHA nº 39/2017.
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Assinatura do solicitante
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PARA PREENCHIMENTO DA AGEVAP
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Autorização da Despesa
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Raissa Bahia Guedes( ) AutorizadaData:
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( ) Não autorizada
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Gerente de Contrato de Gestão Interina
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Autorização de Pagamento
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Rejane Monteiro da Silva Pedra( ) AutorizadoData:
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( ) Não autorizado
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Gerente Financeira
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CONTA CORRENTEPROJETO/ATIVIDADE
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