追加・変更申請書様式３号.xls

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1	（令和　　年度）						様式３号
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3	札幌ソフトバレーボール連盟
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5	【　（登　録）　　追加　・　変更届　】
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7	令和　　年　　月　　日申請
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9	サークル名
10	代表者名
11	ＴＥＬ・ＦＡＸ・携帯		ＴＥＬ（　　　　）　　　　　　－			ＦＡＸ（　　　　）　　　　－
12	事務担当者名		氏名
13	（代表者と異なる場合）		ＴＥＬ（　　　　）　　　　　　－			ＦＡＸ（　　　　）　　　　－
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15	Ｎｏ．	氏名	生年月日	年齢	性別	ｿﾌﾄﾊﾞﾚｰ関係の資格	資格Ｎｏ．　　　　　　変更前のｻｰｸﾙ名
16	1		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
17	2		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
18	3		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
19	4		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
20	5		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
21	6		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
22	7		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
23	8		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
24	9		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
25	10		T・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日		男・女	ﾘｰﾀﾞｰ･ｲA･ｲB・公認
26		追加登録料　　　☆１，０００円　×　　　　人　　合　計　　　　　　　　　　円　(道連盟\500札幌\500)
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28	＊届　　　　出　：　各大会参加申込み締切日迄に　必ず下記あて郵送又はＦＡＸして下さい。
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30	＊支払い方法　：　郵便振替　又は　大会当日受付時に納金して下さい。
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36	＊個人情報の利用目的
37		「個人情報の保護に関する法令」を遵守し、取り扱いには細心の注意を払っています。
38		また、取得した個人情報は各種大会・講習会の案内、緊急時（事故対応等）の連絡
39		及び　参加資格の確認のみの使用となり　第三者への提供等は一切いたしません。
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