20180905-OK-CEKLIST-PERSYARATAN-BERKAS-USUL-TUGAS-BELAJAR-LUAR-NEGERI-PNS1.xlsx

	A	B	C	D
1	CEKLIST USUL TUGAS BELAJAR, PEMBEBASAN DAN TUNJANGAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI (PNS)
2
3	NAMA :
4	NIP :
5	UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6	PROGRAM YG DITEMPUH :
7	PT TUJUAN :
8	PRODI/BIDANG TUJUAN :
9	GOLONGAN RUANG :
10	JABATAN FUNGSIONAL :
11	TMT PNS :
12	TMT MULAI TB :
13	TMT SELESAI TB :
14	USIA PADA SAAT TMT MULAI TB :
15	BEASISWA DARI :
16	TMT MULAI BEASISWA :
17	TMT SELESAI BEASISWA :
18	BESARAN/NOMINAL BEASISWA :
19	PEJABAT PENGUSUL :
20	NOMOR USUL FAKULTAS :
21	TGL USUL :
22	TGL DISPOSISI :
23
24	No	Nama Dokumen	Ceklist	Keterangan
25	1	Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
26	2	Kartu PNS Elektronik;
27	3	Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
28	4	Surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
29	5	Surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
30	6	Surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan;
31	7	DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik;
32	8	KP4;
33	9	Akta nikah;
34	10	Surat rekomendasi dari atasan langsung;
35	11	Surat perjanjian tugas belajar;
36	12	Surat jaminan pembiayaan tugas belajar;
37	13	Surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik Indonesia bagi yang tugas belajar di luar negeri;
38	14	Surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya;
39	15	Surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan tugas belajar;
40	16	Surat pernyataan:
41	a	Tidak sedang menjalankan cuti diluar tanggungan negara;
42	b	Tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK);
43	c	Tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
44	d	Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
45	e	Tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;
46	f	Tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
47	g	Tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
48	h	Tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
49	i	Tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.
50	17	Surat Pernyataan Dari Ybs Bahwa Seluruh Data Yg Diisiikan Benar Diketahui Oleh Dekan Atau Kaprodi
51	18	Surat Usul ke Kementerian
52
53	KETERANGAN / LAIN-LAIN :
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100