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JMRC関東ラリー共済及びワンイベント加入申込書
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◎本競技会に有効な保険（JMRC関東ラリー共済）への加入を主催者に依頼希望の方は、以下を記入してください。
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◎JMRC関東ラリー共済補償額は「対人500万円　対物補償30万円（免責10万円含）までとなります。
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◎当制度を利用するチームは、チーム員全員がJMRC関東を通じて「スポーツ安全保険」または
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「JMRC関東見舞金制度」へ加入している必要がありますので、未加入の方は本競技会主催クラブにより
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加入手続きを行います。その際には別途加入金が必要となります。（以下フォーム参照）
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◎当制度を利用するチームは、競技会参加申込書に加え、以下の必要書類を同送していただき、競技会参加費
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に当制度申込金額合計を添えて申し込みしてください。
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必要書類：「スポーツ安全保険」または「JMRC関東見舞金制度」の加入証（写）
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※5名以上で参加の場合は当申込書を複数利用して、人数分の記入をして計算してください。
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競技会名称：パープルラリーがまツアー2026申込締切日：競技会参加申込期日と同じ
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①ドライバー　氏名①
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JAF競技ライセンス有
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いずれかに○
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無
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②ナビゲーター　氏名②
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JAF競技ライセンス有
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いずれかに○
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無
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③乗員氏名③
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JAF競技ライセンス有
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いずれかに○
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無
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④乗員氏名④
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JAF競技ライセンス有
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いずれかに○
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無
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⑤
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⑤JMRC関東ラリー共済掛金　１競技会につき5,000円/1台¥5,000
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⑥当制度申込に関する合計金額　（①＋②＋③＋④)＋⑤円
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⑦当制度を利用する場合の参加申込に必要な合計金額（エントリー費20,000円＋⑥）円
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当制度を利用する場合は、⑦の金額が参加申込に必要な合計金額となります。
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