ABCDEFGHIJKLMPQRSTUVWXYZ
1
医療費集計フォーム
2
3
入力した合計金額支払った医療費の金額388,570円
4
左のうち、補填される金額150,000円
5
6
No医療を受けた人病院・薬局などの名称医療費の区分　※複数選択可支払った医療費の金額左のうち、補填される金額支払った交通費支払った金額の合計支払年月日
7
（全角10文字以内）（全角20文字以内）診療・治療医薬品購入介護保険サービスその他の医療費（半角数字９桁以内）（半角数字９桁以内）(半角数字9桁以内)(半角数字9桁以内)（任意）
9
1本人の名前〇〇病院該当する 1,200 500 1,700 2020/1/10
10
2本人の名前○○薬局該当する 1,500 1,500 2020/1/10
11
3配偶者の名前ABCクリニック該当する 300,000 150,000 2,000 152,000 2020/1/20
12
4配偶者の名前△△薬局該当する 3,000 3,000 2020/1/20
13
5息子の名前△△皮膚科該当する 78,000 1,000 79,000 2020/2/3
14
6本人の名前✕✕耳鼻咽喉科該当する 770 600 1,370 2020/2/3
15
7 0
16
8 0
17
9 0
18
10 0
19
11 0
20
12 0
21
13 0
22
14 0
23
15 0
24
16 0
25
17 0
26
18 0
27
19 0
28
20 0
29
21 0
30
22 0
31
23 0
32
24 0
33
25 0
34
26 0
35
27 0
36
28 0
37
29 0
38
30 0
39
31 0
40
32 0
41
33 0
42
34 0
43
35 0
44
36 0
45
37 0
46
38 0
47
39 0
48
40 0
49
41 0
50
42 0
51
43 0
52
44 0
53
45 0
54
46 0
55
47 0
56
48 0
57
49 0
58
50 0
59
51 0
60
52 0
61
53 0
62
54 0
63
55 0
64
56 0
65
57 0
66
58 0
67
59 0
68
60 0
69
61 0
70
62 0
71
63 0
72
64 0
73
65 0
74
66 0
75
67 0
76
68 0
77
69 0
78
70 0
79
71 0
80
72 0
81
73 0
82
74 0
83
75 0
84
76 0
85
77 0
86
78 0
87
79 0
88
80 0
89
81 0
90
82 0
91
83 0
92
84 0
93
85 0
94
86 0
95
87 0
96
88 0
97
89 0
98
90 0
99
91 0
100
92 0
101
93 0