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ＮＰＯ法人ふくしまＮＰＯネットワークセンター
事務局記入欄
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2025年度　ふくしま元気市民活動助成金申請書　受付番号
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　受 付 日
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応　募　団　体団　体　名ふりがな　
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所　在　地〒－
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　様方）
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T E LF A X
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メール
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ホームページ
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代表者の
役職名・氏名		ふりがな会計
担当者名		ふりがな
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申込責任者名
・
連　絡　先		ふりがな　
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T E L携帯電話FAX
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団　体　概　要法人格の有無あり　→（）　法人　　･　　なし
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活動開始時期西暦年月日会員数名
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活動の目的
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主な活動内容
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活動の分野下記の活動に関連のある項目に☑印を付けて下さい（複数可）。また、中心的な活動について１つだけ○を付けて下さい。
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□ 保健・医療又は福祉の増進を図る活動□ 男女共同参画社会の形成の促進を図る活動
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□ 社会教育の推進を図る活動□ 子どもの健全育成を図る活動
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□ まちづくりの推進を図る活動□ 情報化社会の発展を図る活動
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□ 学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動□ 科学技術の振興を図る活動
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□ 環境の保全を図る活動□ 経済活動の活性化を図る活動
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□ 災害救援活動□ 職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動
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□ 地域安全活動□ 消費者の保護を図る活動
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□ 人権の擁護又は平和の推進を図る活動□ 市民活動に関する連絡、助言又は援助の活動
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□ 国際協力の活動□ 観光の振興を図る活動
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□ 農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動□ その他活動 （　　　　　　　 　）
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※申請書とあわせて３種類の添付資料をご提出ください
　 添付資料：①応募概要　②収支予算書　③事業スケジュール
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