ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Vaccination Report(予防接種調査票）
2
母子手帳の記録を確認の上、正確にご記入ください。日付は月（Jan,Febなど）-日-年（西暦）の順番で記入してください。
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Name:
The Date of Birth：
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（名前）　　　　　Given Name（名）　　　　　　Family Name（姓）
（生年月日）
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Address：TEL：
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（住所）（電話番号）
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Type of Vaccination（　）内の月齢・年齢はハンガリー法による接種時期であり、日本では一部接種年齢、方法が異なります。
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１　定期接種
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DTPa (三種混合：D　ジフテリア・T　破傷風・Pa　無細胞百日咳　）
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Step IStep IIStep IIIStep IV
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1st DTPa（2ヶ月）2nd DTPa（3ヶ月）3rd DTPa（4ヶ月）4th DTPa（18カ月）5th DTPa（６歳）6th ｄTap（１１歳）
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POLIO (ポリオ）　＊（IPV　不活性ポリオ　OPV　経口生ポリオ）
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Step IStep IIStep III
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1st IPV（2ヶ月）2nd ＩPV（3ヶ月）3rd ＩPV（4ヶ月）4th ＩPV（18ヶ月）5th ＩPV（6歳）
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Ｈｉｂ (インフルエンザ菌Ｂ型）　
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Step IStep II
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1st IPV（2ヶ月）2nd ＩPV（3ヶ月）3rd ＩPV（4ヶ月）4th ＩPV（18ヶ月）
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MMR　（新三種混合：M　おたふく風邪・M　はしか・R　風疹）
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Step IStep IIMumpus（おたふく風邪）MR(Ｍeasles(麻疹）・Rubella（風疹）)
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1st MMR（１５ヶ月）2nd MMR（１１歳）1st Mumps2nd Mumps1st MR2nd MR
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If you have injection MMR separately, write the date of each injection.　（日本で、別々に接種した場合）
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Hepatitis B　（Ｂ型肝炎）
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1st Hepatitis（13歳）2nd Hepatitis3rd Hepatitis
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２　任意接種
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ＰＣＶ-13　（小児用肺炎球菌）
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1st PCV（２カ月）2nd PCV（４カ月）3rd PCV（１５カ月）
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The Others（その他接種しているワクチンがあったら、英語で記入してください）
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Type of Vaccination Date of injectionType of Vaccination Date of injection
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1 Tuberculin
（ツベルクリン）		‐　　　　　　　‐6 Japanese Encephalitis 2nd
（日本脳炎2回目）		‐　　　　　　　‐
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2 BCG‐　　　　　　　‐7 Japanese Encephalitis 3rd
（日本脳炎3回目）		‐　　　　　　　‐
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3 HepatitisA 1st
（Ａ型肝炎1回目）		‐　　　　　　　‐8‐　　　　　　　‐
50
4 HepatitisA 2nd
（Ａ型肝炎2回目）		‐　　　　　　　‐9‐　　　　　　　‐
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5 Japanese Encephalitis 1st
（日本脳炎1回目）		‐　　　　　　　‐10‐　　　　　　　‐
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