ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Berita Acara Rekonsiliasi Sisa DAK Fisik s.d. TA 2023
2
Pemerintah Kab./Kota/Provinsi ……………….
3
4
Pada hari …...... Tanggal …...... Bulan …...... Tahun dua ribu dua puluh empat, yang bertanda tangan di bawah ini :
5
1. Nama : .......
6
 NIP : .......
7
 Jabatan
: Kepala BPKAD Kabupaten/Kota/Provinsi …...
8
9
2. Nama : .......
10
 NIP : .......
11
 Jabatan
: Inspektur Daerah Kabupaten/Kota/Provinsi …...
12
13
3. Nama : .......
14
 NIP : .......
15
 Jabatan
: Kepala KPPN …...
16
17
Telah melaksanakan rekonsiliasi sisa DAK Fisik dan penggunaan sisa DAK Fisik s.d. TA 2023 dengan hasil sebagai berikut:
18
19
Bagian A. Data Sisa DAK Fisik dan Penggunaannya berdasarkan OMSPAN
20
NO Bidang DAK Fisik Sisa dan Penggunaan Berdasarkan OMSPAN
21
 Sisa DAK Penggunaan Saldo Sisa DAK
22
 (a) (b) ( c) (d) (e) = (c) - (d)
23
1 Bidang Pendidikan - - -
24
2 Bidang Kesehatan - - -
25
3 Bidang Air Minum - - -
26
4 Bidang Sanitasi - - -
27
5 Bidang Perumahan dan Permukiman - - -
28
6 Bidang Irigasi - - -
29
7 Bidang Pariwisata - - -
30
8 Bidang Pertanian - - -
31
9 Bidang Air Minum - Cadangan - - -
32
10 Bidang Irigasi - Cadangan - - -
33
 TOTAL - - -
34
35
Bagian B. Rekapitulasi Penggunaan Sisa DAK Fisik yang belum dilaporkan dalam OMSPAN
36
NO Bidang Penggunaan Nilai Penggunaan
37
38
 (a) (f) (g)
39
1 Bidang…..
40
2 Bidang…..
41
3 Bidang…..
42
4 Bidang…..
43
5 Bidang…..
44
 TOTAL -
45
46
Bagian C. Saldo Akhir Sisa DAK Fisik s.d. TA 2023
47
NO Bidang Saldo Sisa DAK (OMSPAN) Koreksi Saldo Sisa DAK Saldo Sisa DAK Setelah Koreksi Nilai Penggunaan yang belum direkam Saldo Akhir Sisa DAK s.d. TA 2023
48
 Penambahan Pengurangan
49
 (a) ( h) (i) = (e) (j) (k) (l) = (i) + (j) atau (i) - (k) (m) = (g) (n) = (l) - (m)
50
1 Bidang….. -
51
2 Bidang….. -
52
3 Bidang….. -
53
4 Bidang….. -
54
5 Bidang….. -
55
 TOTAL - - - - - -
56
57
Keterangan:
58
(a) : nomor urut
59
(b) : bidang DAK Fisik yang memiliki sisa DAK
60
(c) : nilai sisa DAK Fisik berdasarkan aplikasi OMSPAN
61
(d) : penggunaan sisa DAK Fisik berdasarkan aplikasi OMSPAN
62
(e) : saldo sisa DAK Fisik berdasarkan aplikasi OMSPAN
63
(f) : bidang penggunaan sisa DAK Fisik
64
(g) : data berasal dari nilai SP2D BUD sebagaimana lampiran BAR pada kolom (i)
65
(h) : bidang DAK Fisik yang memiliki sisa DAK
66
(i) : saldo sisa DAK Fisik berdasarkan aplikasi OMSPAN
67
(j) : nilai koreksi (tambah) atas saldo sisa DAK Fisik yang tersedia pada aplikasi OMSPAN, harus menyampaikan bukti dukung berupa Surat Pernyataan Kepala Daerah dan bermaterai
68
(k) : nilai koreksi (kurang) atas saldo sisa DAK Fisik yang tersedia pada aplikasi OMSPAN, harus menyampaikan bukti dukung berupa Surat Pernyataan Kepala Daerah dan bermaterai
69
(l) : saldo sisa DAK Fisik setelah dilakukan koreksi penambahan atau pengurangan
70
(m) : data berasal dari nilai SP2D BUD sebagaimana lampiran BAR pada kolom (i)
71
(n) : saldo akhir sisa DAK Fisik setelah dilakukan koreksi dan dikurangi penggunaan sisa DAK Fisik yang belum direkam pada aplikasi OMSPAN
72
73
Catatan:
74
75
76
Penggunaan Sisa DAK Fisik dan/atau Koreksi Saldo Sisa DAK Fisik menjadi tanggung jawab sepenuhnya Pemerintah Daerah terkait.
77
78
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi ini dibuat dengan sebenernya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
79
80
________________, ____________2024
81
Inspektur DaerahKepala BPKAD
82
Kabupaten/Kota/Provinsi ……..
Kabupaten/Kota/Provinsi ……..
83
84
NamaNama
85
NIPNIP
86
87
Mengetahui,
88
Kepala KPPN …
89
90
91
Nama
92
NIP
93
94
95
96
97
98
99
100